ECLI:NL:GHDHA:2026:2645

GERECHTSHOF DEN HAAG
Civiel recht
Team Handel


Zaaknummer hof : 200.337.212/01
Zaaknummer rechtbank : C/09/637357 / HA ZA 22-909





Arrest van 19 mei 2026




in de zaak van




Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. m.h.o.d.n. Pro Life Zorgverzekeringen,
gevestigd in Utrecht,
appellante in principaal hoger beroep, geïntimeerde in incidenteel hoger beroep,
advocaat: mr. A. Youssuf, kantoorhoudend in Den Haag,



tegen





1
[naam] Zorg B.V.,
gevestigd in [vestigingsplaats],
2. Stichting Next Level Care,
gevestigd in Rotterdam,
3. [geïntimeerde 3],
wonende te [woonplaats],
4. [geïntimeerde 4],

wonende te [woonplaats],
geïntimeerden in principaal hoger beroep, appellanten in incidenteel hoger beroep,
advocaat: mr. J.B. Maliepaard, kantoorhoudend in Rotterdam.




Het hof zal partijen hierna achtereenvolgens noemen: Zilveren Kruis, [Zorg], SNLC, [geïntimeerde 3] en [geïntimeerde 4], en geïntimeerden gezamenlijk: [Zorg] c.s.




1De zaak in het kort

1.1
Zilveren Kruis heeft aan [Zorg] declaraties wegens verleende zorg (wijkverpleging) vergoed. Zilveren Kruis vordert van [Zorg] c.s. circa € 1,4 miljoen terug, en stelt daartoe dat niet kan worden vastgesteld dat de zorg in 28 onderzochte dossiers feitelijk en terecht is verleend. Het hoger beroep is gericht tegen het tussenvonnis van 4 oktober 2023 van de rechtbank.


1.2
Het hof vernietigt het tussenvonnis van de rechtbank gedeeltelijk en verwijst de zaak terug naar de rechtbank zodat ten aanzien van de thans nog openstaande geschilpunten verder kan worden geprocedeerd.





2Procesverloop in hoger beroep

2.1
Het verloop van de procedure in hoger beroep tot 27 augustus 2024 blijkt uit het arrest in het incident van 27 augustus 2024, waarin de incidentele vordering ex artikel 843a Rv (oud) van Zilveren Kruis is toegewezen. Daarna zijn nog de volgende stukken ingediend:


de memorie van antwoord in principaal appel, tevens memorie van grieven in incidenteel appel, met bijlagen, van [Zorg] c.s.;


de memorie van antwoord in incidenteel appel, met bijlagen, van Zilveren Kruis;


de akte overlegging nadere producties ten behoeve van de mondelinge behandeling in hoger beroep, tevens toelichting bevindingen beoordelingsbestand NZA, met bijlage, van Zilveren Kruis, ingediend per e-mail op 5 maart 2026.




2.2

[Zorg] c.s. hebben, middels een daartoe op 6 maart 2026 ingediend formulier, bezwaar gemaakt tegen de akte overlegging nadere producties, met bijlage, van Zilveren Kruis. Het hof heeft deze akte desondanks toegelaten omdat deze tijdig is ingediend gelet op het bepaalde in artikel 4.5 van het Procesreglement voor civiele dagvaardingszaken bij de gerechtshoven en de akte, ook voor wat betreft haar omvang, geen strijd oplevert met de goede procesorde.


2.3
Partijen hebben hun standpunten uiteengezet tijdens de mondelinge behandeling. Van de mondelinge behandeling is een proces-verbaal opgemaakt, dat zich bij de stukken bevindt. Vervolgens is een datum voor arrest bepaald.




3Feitelijke achtergrond
De rechtbank Den Haag heeft in het bestreden tussenvonnis van 4 oktober 2023 onder 2.1 tot en met 2.14 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Met grief 1 betoogt Zilveren Kruis dat de door de rechtbank in r.o. 2.5 en in 2.9 opgenomen feiten gedeeltelijk onjuist zijn omdat deze niet tussen partijen vaststaan. Daarmee zal het hof hierna rekening houden. De overige feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende.

3.1
Zilveren Kruis is een zorgverzekeraar, die op basis van de basiszorgverzekering zorg vergoedt, waaronder persoonlijke verzorging en verpleging in de eigen omgeving.


3.2

[Zorg] is een zorgaanbieder die zich heeft toegelegd op het leveren van onder meer persoonlijke verzorging en verpleging aan huis. SNLC is enig aandeelhouder en bestuurder van [Zorg]. [geïntimeerde 3] is bestuurder van SNLC en daardoor middellijk bestuurder van [Zorg]. Haar broer [geïntimeerde 4] heeft in de periodes van 24 maart 2017 tot en met 1 december 2019 en van 24 maart 2017 tot en met 7 april 2022 in het handelsregister van de Kamer van Koophandel ingeschreven gestaan als (volledig) gevolmachtigde van respectievelijk SNLC en [Zorg]. Namens Next Level Solutions B.V (hierna: NLS) heeft [geïntimeerde 4] een overeenkomst gesloten met [Zorg] op basis waarvan NLS ondersteuning heeft geboden aan [Zorg] voor de backoffice en het management. [geïntimeerde 4] heeft feitelijk de backoffice- en managementwerkzaamheden zelf verricht.


3.3

[Zorg] heeft zorg verleend aan personen die een basiszorgverzekering hadden afgesloten bij Zilveren Kruis (hierna: de verzekerden). Dit betrof zogenoemde niet-gecontracteerde zorg. De verzekerden betaalden voor de zorg aan [Zorg] en dienden de declaraties van [Zorg] vervolgens voor vergoeding in bij Zilveren Kruis. De vergoedingen werden uitbetaald op het bij Zilveren Kruis bekende rekeningnummer (IBAN) van de verzekerde.


3.4
Zilveren Kruis en [Zorg] zijn op 11 mei 2018 de Betaalovereenkomst Wijkverpleging 2018 (hierna: de betaalovereenkomst) overeengekomen, op basis waarvan Zilveren Kruis door [Zorg] ingediende declaraties enige tijd rechtstreeks aan [Zorg] heeft betaald.


3.5
In de periode dat de betaalovereenkomst niet gold, heeft [Zorg] op enig moment zelf declaraties namens een deel van de verzekerden aan wie zij zorg verleende, ingediend bij Zilveren Kruis.


3.6

In juli 2019 is Zilveren Kruis naar aanleiding van fraudemeldingen een fraudeonderzoek gestart. Zilveren Kruis heeft zorgdossiers van haar verzekerden bij [Zorg] opgevraagd en onderzocht over de jaren 2015 tot en met 2019. Op 3 juni 2021 heeft Zilveren Kruis haar definitieve bevindingenrapportage aan [Zorg] verstrekt, met een begeleidende brief waarin zij, voor zover relevant, het volgende concludeert:

“(…)


Naar aanleiding van de dossier controle concludeert Zilveren Kruis dat:


- De aangeleverde documenten niet voldoen aan de richtlijn verslaglegging V&VN, het normenkader indicatiestelling V&N, en/of de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis;


- Zilveren Kruis twijfelt aan de authenticiteit van aangeleverde documenten;


- [Zorg] onvoldoende tegemoet komt aan het informatieverzoek van Zilveren Kruis ten aanzien van de medewerkers van [Zorg]. [Zorg] heeft geen urenverantwoording en loonstrook per zorgverlener aangeleverd, waardoor Zilveren Kruis niet kan herleiden wie wanneer bij welke verzekerde zorg heeft verleend en kan deze niet toetsen aan de zorgrapportages en verloning;


- Uit de aangeleverde verloningsgegevens blijkt dat bedragen worden overgemaakt aan Next Level Care. Het is Zilveren Kruis niet duidelijk welke zorgverleners hier specifiek worden betaald;


- Declaraties wijkverpleging door [Zorg] worden ingediend ten tijde van ziekenhuisopname of verblijf in het buitenland van verzekerden.





Zilveren Kruis kan de feitelijke en terechte levering van de zorg door [Zorg] dan ook niet vaststellen.


(...)


Op grond van de bevindingen en gezien het structurele karakter daarvan concludeert Zilveren Kruis dat er sprake is van onrechtmatige declaraties van [Zorg]. Op grond van de geconstateerde onregelmatigheden heeft Zilveren Kruis het vermoeden dat er sprake is van mogelijk bewust oneigenlijk declaratiegedrag door [Zorg].


(…)"




3.7
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft onderzoek gedaan naar de administratie en wijze van declareren van zorg door [Zorg] in de maanden januari 2019 en januari 2020. De NZa heeft vastgesteld dat [Zorg] in die maanden zorg in rekening heeft gebracht die niet (aantoonbaar) is geleverd en een administratie heeft gevoerd die niet voldeed aan de geldende vereisten van volledigheid, juistheid en actualiteit. Als gevolg daarvan was volgens de NZa geen “audit trail” mogelijk. De NZa heeft [Zorg] op 1 maart 2021 op grond van artikel 76 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een aanwijzing gegeven, die inhield dat [Zorg] (per direct) diende te stoppen met het in rekening brengen van zorg die niet of niet volledig was geleverd, en binnen een periode van drie maanden een administratie moest voeren die aan de geldende eisen zou voldoen. Bij brief van 16 november 2021 heeft de NZa [Zorg] medegedeeld dat was geconstateerd dat [Zorg] inmiddels aan de aanwijzing had voldaan.


3.8
Bij brief van 3 mei 2022 heeft [Zorg] eveneens een aanwijzing gekregen van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op grond van artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg met betrekking tot de kwaliteit en veiligheid van de door [Zorg] geleverde zorg. Aanleiding hiervoor was dat uit onderzoek was gebleken dat [Zorg] (grotendeels) niet voldeed aan de meeste door de inspectie beoordeelde normen op de thema’s integrale zorg, veilige zorg thuis, professionele autonomie van de wijkverpleegkundige en sturen op kwaliteit. Op 14 juli 2022 heeft de IGJ de aanwijzing beëindigd omdat [Zorg] de zorgverlening per 1 juli 2022 had beëindigd.


3.9
Zilveren Kruis heeft toestemming gekregen tot het leggen van conservatoir beslag ten laste van [Zorg] c.s. en heeft verschillende beslagen gelegd op onder meer onroerend goed in eigendom van [geïntimeerde 3] en [geïntimeerde 4]. De voorzieningenrechter in de rechtbank Rotterdam heeft de vordering van [geïntimeerde 3] en [geïntimeerde 4] tot opheffing van de gelegde beslagen bij kortgedingvonnis van 6 januari 2023 afgewezen.




4Procedure bij de rechtbank

4.1
Zilveren Kruis en FBTO Zorgverzekeringen N.V. (hierna: FBTO) hebben [Zorg] c.s. gedagvaard en gevorderd, kort samengevat, dat de rechtbank [Zorg] c.s. bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, hoofdelijk veroordeelt tot betaling van € 1.391.824,56, met wettelijke rente, en € 6.775,00 aan buitengerechtelijke kosten, met wettelijke rente, een en ander met hoofdelijke veroordeling van [Zorg] c.s. tot betaling van de proceskosten, waaronder de beslagkosten.


4.2
Aan deze vorderingen hebben Zilveren Kruis en FBTO ten grondslag gelegd dat [Zorg] met het incasseren van vergoedingen voor beweerdelijk verleende wijkverpleging in de periode van 1 januari 2015 tot en met 31 mei 2019 in strijd heeft gehandeld met de op haar rustende verplichtingen en met hetgeen in het maatschappelijk verkeer betaamt, en daarmee onrechtmatig heeft gehandeld jegens Zilveren Kruis en FBTO. Zilveren Kruis en FBTO hebben gesteld dat zij als gevolg van dit onrechtmatig handelen een bedrag van € 1.391.824,56 aan schade hebben geleden, gelijk aan het totaalbedrag aan declaraties dat zij hebben vergoed met betrekking tot de door hen onderzochte zorgdossiers. Voor zover Zilveren Kruis en FBTO rechtstreeks declaraties hebben vergoed aan [Zorg] onder de betaalovereenkomst, hebben zij zich primair beroepen op onverschuldigde betaling en subsidiair op onrechtmatige daad en/of wanprestatie. Daarnaast hebben Zilveren Kruis en FBTO een bedrag van € 6.775,- aan vergoeding van buitengerechtelijke kosten gevorderd. SNLC en [geïntimeerde 3] zijn volgens Zilveren Kruis en FBTO aansprakelijk als (middellijk) bestuurders van de vennootschap en [geïntimeerde 4], de gevolmachtigde van [Zorg], als pseudo-bestuurder, ofwel op grond van onrechtmatige daad ofwel op grond van bestuurdersaansprakelijkheid. Tijdens de mondelinge behandeling hebben Zilveren Kruis en FBTO nog aangevoerd dat [geïntimeerde 4] ook op grond van groepsaansprakelijkheid aansprakelijk is voor de door Zilveren Kruis en FBTO geleden schade.


4.3

[Zorg] c.s. hebben gemotiveerd verweer gevoerd tegen de vorderingen.


4.4
De rechtbank heeft in het thans bestreden tussenvonnis bepaald dat partijen de gelegenheid krijgen om zich bij akte nader uit te laten en dat partijen (uitgezonderd FBTO) verhinderdata dienen op te geven voor een na het nemen van de aktes te houden mondelinge behandeling, en iedere verdere beslissing aangehouden.


4.5
De rechtbank heeft daartoe het volgende overwogen, zakelijk weergegeven en voor zover in hoger beroep van belang: - Vast staat dat FBTO geen declaraties heeft vergoed die Zilveren Kruis en FBTO aan hun vordering ten grondslag leggen. Daarom komt FBTO geen vordering toe en zal de rechtbank de vorderingen voor zover ingesteld door FBTO afwijzen; - De rechtbank is nog niet toegekomen aan de behandeling van de vorderingen voor zover die zijn ingesteld tegen SNLC, [geïntimeerde 3] en [geïntimeerde 4]; - [Zorg] handelt mogelijk onrechtmatig jegens Zilveren Kruis als zij geen rekening houdt met de belangen van Zilveren Kruis. Omdat [Zorg] zich ervan bewust moet zijn geweest dat hun cliënten de facturen van [Zorg] bij Zilveren Kruis declareren en dat Zilveren Kruis deze in beginsel voldoet zonder een voorafgaande controle, mag van haar worden verwacht dat zij zich tot op zekere hoogte ervan vergewist dat de zorg die zij levert voor vergoeding onder de zorgverzekering in aanmerking komt. Bovendien handelt [Zorg] mogelijk onrechtmatig ten opzichte van Zilveren Kruis als zij zich niet houdt aan het bepaalde in artikel 36 lid 1 Wmg, dat inhoudt dat een zorgverlener een administratie moet voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, wanneer die prestaties zijn geleverd, aan wie, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden. De NZa heeft deze verplichtingen nader uitgewerkt in de Regeling verpleging en verzorging. Ook spelen regelingen van de beroepsvereniging organisatie V&VN waarin nadere regels worden gesteld aan het indiceren en de administratieplicht een rol bij de beoordeling van een eventuele schending van de hiervoor bedoelde maatschappelijke zorgvuldigheidsnorm.[Zorg] kan jegens Zilveren Kruis onrechtmatig hebben gehandeld door het declareren van zorg in de volgende situaties:


over een bepaalde periode terwijl er geen indicatie is die betrekking heeft op deze periode of er meer zorg is gedeclareerd dan geïndiceerd;


over een bepaalde periode terwijl er geen indicatie is gesteld binnen vier weken na aanvang van de zorg;


terwijl er geen zorgrapportages zijn waaruit blijkt dat deze zorg is geleverd;


terwijl niet gebleken is dat deze zorg vergoed kan worden onder de Zorgverzekeringswet (Zvw);


terwijl de verzekerde in de desbetreffende periode in het buitenland verbleef;


terwijl deze zorg is verleend door familieleden.


Voor zover Zilveren Kruis dergelijke gedeclareerde zorg heeft vergoed, heeft zij schade geleden, en is er sprake van causaal verband tussen de onrechtmatige gedragingen van [Zorg] en de door Zilveren Kruis geleden schade. De rechtbank moet per dossier de verwijten van Zilveren Kruis kunnen toetsen en vaststellen of alle declaraties die in de afzonderlijke dossiers zijn vergoed, kunnen worden beschouwd als schade. Het enkele verwijzen naar het door Zilveren Kruis overgelegde rapport waarin alle onderzochte dossiers worden besproken, is onvoldoende. De rechtbank stelt Zilveren Kruis in de gelegenheid om nader toe te lichten op welke zorgdossiers haar bevindingen betrekking hebben en tot welke concrete schade dit heeft geleid;
- Het beroep van [Zorg] op eigen schuld van Zilveren Kruis wordt verworpen, evenals het beroep op verjaring en het verweer dat Zilveren Kruis geen schade heeft geleden omdat zij een vordering heeft uit onverschuldigde betaling op de verzekerden;
- Zilveren Kruis kan op grond van onverschuldigde betaling ook dat deel van de declaraties terugvorderen dat is betaald onder de betaalovereenkomst en dat ziet op zorg die geleverd is zonder dat er binnen vijf dagen een indicatie is gesteld;
- Zilveren Kruis heeft subsidiair zonder nadere toelichting een beroep gedaan op wanprestatie. Omdat een toelichting ontbreekt, valt niet in te zien dat Zilveren Kruis op basis van deze grondslag een hogere vordering toekomt en wordt deze grondslag niet inhoudelijk behandeld, aldus steeds de rechtbank.




5Beoordeling in hoger beroep
In het principaal hoger beroep

5.1
Zilveren Kruis heeft in hoger beroep haar eis gewijzigd en vordert nu in de hoofdzaak het bestreden tussenvonnis te vernietigen en, kort samengevat:
i. primair:

[Zorg] c.s. hoofdelijk te veroordelen tot betaling aan Zilveren Kruis van € 1.391.824,56, met wettelijke rente, en € 6.775,-, met wettelijke rente;
subsidiair:voor recht te verklaren dat [Zorg] c.s. onrechtmatig hebben gehandeld jegens Zilveren Kruis, dat [Zorg] daarnaast toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de betaalovereenkomst d.d. 11 mei 2018 en dat aan haar onverschuldigd is betaald, en dat [Zorg] c.s. hoofdelijk gehouden zijn om de door Zilveren Kruis als gevolg hiervan geleden schade te vergoeden en het onverschuldigd betaalde terug te betalen, met verwijzing naar de schadestaat;
zowel primair als subsidiair: [Zorg] c.s. hoofdelijk te veroordelen tot betaling van de proceskosten in beide instanties, inclusief de beslagkosten.


5.2
Zilveren Kruis heeft zeven genummerde bezwaren (grieven) tegen het tussenvonnis aangevoerd. Aan grief 1 is hiervoor onder 3 reeds aandacht besteed. Met grief 1 betwist Zilveren Kruis verder dat [Zorg] regelmatig meer zorg zou hebben verleend dan zij heeft gedeclareerd en dat [Zorg] heeft terugbetaald aan Zilveren Kruis wat zij ten onrechte bij Zilveren Kruis heeft gedeclareerd voor zorg aan verzekerden die in het ziekenhuis verbleven.


5.3

Kort samengevat zien de overige grieven van Zilveren Kruis tegen het tussenvonnis op het volgende. Met grief 2 betoogt Zilveren Kruis dat de rechtbank haar onderzoeksrapporten bij de beoordeling dient te betrekken. Tevens komt Zilveren Kruis op tegen de overwegingen van de rechtbank waarin is geoordeeld dat een deel van de verwijten jegens [Zorg] ongegrond zijn, althans niet aangemerkt kunnen worden als onrechtmatig handelen jegens Zilveren Kruis en/of dat hieruit geen schade is voortgevloeid. Grief 3 houdt in dat de rechtbank de door Zilveren Kruis aan [Zorg] c.s. gemaakte verwijten gezamenlijk en in onderlinge samenhang moet beoordelen. De rechtbank moet concluderen dat [Zorg] structureel in strijd heeft gehandeld met artikel 36 Wmg en de artikelen 4.1 en 4.2 van de Regeling Verpleging en Verzorging en dat de feitelijke levering van de geïndiceerde en gedeclareerde zorg niet kan worden vastgesteld op basis van de door [Zorg] c.s. aangeleverde administratie en zorgdossiers. Op grond daarvan zijn [Zorg] c.s. gehouden om alle declaraties, in ieder van de 28 onderzochte dossiers, over de hele onderzoeksperiode bij wijze van schadevergoeding aan Zilveren Kruis terug te betalen. De grieven 4 tot en met 6 houden in dat de indicaties voor het verlenen van zorg in de onderzochte zorgdossiers niet voldoen aan de eisen die daaraan volgens Zilveren Kruis gesteld dienen te worden en dat [Zorg] hiervoor aansprakelijk is, en dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat er geen sprake is van onrechtmatig handelen van [Zorg] als een indicatie is gesteld binnen vier weken na aanvang van de zorg. Met grief 7 gaat Zilveren Kruis ten slotte in op de reikwijdte en uitleg van de betaalovereenkomst en het belang van Zilveren Kruis bij haar vordering op grond van wanprestatie. [Zorg] c.s. bestrijden de grieven en verzoeken het hof om de rechtsoverwegingen in het tussenvonnis 4.13, 4.14, 4.18, 4.19, 4.23, 4.26 tot en met 4.33, 4.36, 4.42, 4.43, 4.52 en 4.53 te bekrachtigen.

In het incidenteel hoger beroep




5.4

[Zorg] c.s. verzoeken van hun kant het tussenvonnis gedeeltelijk te vernietigen voor wat betreft de rechtsoverwegingen 4.6, tot en met 4.9, 4.15, 4.17, 4.18, 4.20, 4.21, 4.34, 4.35, 4.40, 4.41, 4.44 tot en met 4.51, en de vorderingen van Zilveren Kruis af te wijzen met veroordeling van Zilveren Kruis tot betaling van de kosten van de procedure.


5.5


[Zorg] c.s. hebben acht genummerde grieven tegen het tussenvonnis aangevoerd. Met grief 1 wordt, kort samengevat, betoogd dat [Zorg] niet onrechtmatig heeft gehandeld jegens Zilveren Kruis, dat [Zorg] niet gebonden is aan de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis en dat Zilveren Kruis onrechtmatig gedeclareerde zorgkosten bij haar verzekerden dient terug te vorderen. Met de grieven 2 en 8 komen [Zorg] c.s. op tegen de overwegingen van de rechtbank met betrekking tot de termijn(en) waarbinnen een indicatie voor het verlenen van zorg dient te zijn gesteld en de consequentie wanneer een tijdig gestelde indicatie ontbreekt. Met grief 3 betogen [Zorg] c.s. dat Zilveren Kruis inzichtelijk dient te maken dat er uren zijn betaald die geen betrekking hebben op zorg die voor vergoeding onder de zorgverzekering in aanmerking komt. Grief 4 houdt in dat [Zorg] wél zorg heeft verleend aan verzekerden tijdens hun verblijf in het buitenland. Grief 5 is gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat [Zorg] onrechtmatig heeft gehandeld door in strijd met de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis zorg te laten verlenen door familieleden. Met grief 6 wordt bestreden dat causaal verband bestaat tussen de in r.o. 4.44 van het tussenvonnis genoemde onrechtmatige gedragingen van [Zorg] en de door Zilveren Kruis geleden schade. Grief 7 ten slotte houdt in dat er sprake is van eigen schuld van Zilveren Kruis omdat zij de declaraties van de verleende zorg kennelijk niet heeft gecontroleerd en geen contract met [Zorg] heeft willen sluiten. Zilveren Kruis bestrijdt de grieven.

Het beoordelingskader




5.6
Het hof zal de grieven in principaal en incidenteel hoger beroep gezamenlijk behandelen. De vraag die in deze zaak moet worden beantwoord, is of [Zorg] c.s. aansprakelijk zijn voor de door Zilveren Kruis gestelde schade. Omdat de rechtbank zich in het bestreden vonnis alleen heeft uitgelaten over de stellingen van Zilveren Kruis voor wat betreft haar vorderingen tegen [Zorg], zal het hof hierna ook alleen ingaan op deze stellingen. Of ook SNLC, [geïntimeerde 3] en [geïntimeerde 4] voor de door Zilveren Kruis gestelde schade aansprakelijk zijn en wat de hoogte van de door Zilveren Kruis beweerdelijk geleden schade is, zal nog door de rechtbank beoordeeld moeten worden, temeer nu het debat daarover in eerste aanleg nog niet (volledig) is gevoerd. Het hof komt daarom niet aan beantwoording van die vragen toe.


5.7
De verzekerden van Zilveren Kruis in de 28 onderzochte zorgdossiers hadden aanspraak op zorg die valt onder de basiszorgverzekering. Of zorg daaronder valt, volgt uit de Zvw en de daarop gebaseerde regelingen. Het hof is met de rechtbank van oordeel dat [Zorg] zich voor zover relevant bij het verlenen en declareren van zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis ook diende te houden aan de in de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis opgenomen aanvullende voorwaarden voor vergoeding van zorg. Daartoe wordt het volgende overwogen.


5.8

[Zorg] diende zich mede te laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van Zilveren Kruis als zorgverzekeraar. [Zorg] behoorde zich er immers bewust van te zijn dat Zilveren Kruis geen zorg kan en wil vergoeden waarop haar verzekerden geen aanspraak hebben. Op Zilveren Kruis rust de taak om slechts die zorg te vergoeden waarop wél aanspraak bestaat. [Zorg] wist dat haar cliënten verzekerd waren bij Zilveren Kruis want zij heeft voor (een deel van) haar cliënten declaraties ingediend bij Zilveren Kruis. [Zorg] heeft niet gesteld dat er voor haar geen redelijke mogelijkheid bestond om van die polisvoorwaarden kennis te nemen. Het is bovendien niet zo dat in de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis eisen worden gesteld die [Zorg] redelijkerwijs niet hoefde te verwachten in het licht van de hiervoor in r.o. 5.7 genoemde regelgeving. Integendeel, de polisvoorwaarden sluiten aan bij die regelgeving. Dat brengt reeds mee dat [Zorg] zich ten aanzien van alle cliënten die verzekerd waren bij Zilveren Kruis moest laten leiden door de vereisten in de polisvoorwaarden. De omstandigheid dat de polisvoorwaarden in de loop van de tijd ook wijzigden, maakt dit niet anders.


5.9

[Zorg] en Zilveren Kruis hebben bovendien op 11 mei 2018 de betaalovereenkomst met elkaar gesloten. De betaalovereenkomst liep van 1 januari 2018 tot en met 31 augustus 2018, zoals volgt uit artikel 8 van de betaalovereenkomst. [Zorg] c.s. hebben hun stelling dat de in het kader van de betaalovereenkomst gemaakte afspraken pas zouden ingaan vanaf 11 mei 2018, dat is de datum waarop de betaalovereenkomst is ondertekend, niet nader toegelicht. Gelet op de tekst van artikel 8 van de betaalovereenkomst hoefde Zilveren Kruis niet aannemelijk te maken dat zij en [Zorg] de gezamenlijke bedoeling hadden om de overeenkomst op 1 januari 2018 te laten ingaan, zoals [Zorg] c.s. hebben betoogd, omdat die ingangsdatum uitdrukkelijk in artikel 8 is opgenomen. Het hof is dan ook, anders dan de rechtbank, van oordeel dat partijen vanaf 1 januari 2018 aan de afspraken in de betaalovereenkomst waren gebonden.


5.10
Gedurende de looptijd van de betaalovereenkomst was [Zorg] (ook) contractueel gebonden aan de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, zoals volgt uit de volgende artikelen van deze overeenkomst: artikel 1 lid 2 (“De geleverde zorg [die [Zorg] op grond van de betaalovereenkomst rechtstreeks mocht declareren bij Zilveren Kruis, hof] is de zorg waar de verzekerde krachtens zijn of haar polis aanspraak op heeft.”), artikel 1 lid 3 (“De betaalovereenkomst geldt voor (…) declaraties betrekking hebbende op zorg zoals omschreven in de polisvoorwaarden (…)”), artikel 2 lid 2 (“Deze betaalovereenkomst is van toepassing op verrichtingen verpleging en/of verzorging thuis die zijn gestart in 2018. Zorgverlening aan de verzekerde die valt binnen zijn of haar verzekering leidt tot het ontstaan van een rechtstreekse schuld van Zilveren Kruis aan de zorgaanbieder.”) en artikel 3 lid 2 (“De geleverde zorg waarvan de instelling uitbetaling vraagt dient verzekerde zorg te zijn, conform de polisvoorwaarden van de verzekerde. (…)”). Dat betekent, zoals Zilveren Kruis heeft gesteld, dat het enkele feit dat gedurende de looptijd van de betaalovereenkomst zorg is gedeclareerd in strijd met de polisvoorwaarden, een toerekenbare tekortkoming vormt en voldoende is om het daarmee gemoeide bedrag op grond daarvan terug te vorderen.


5.11
Voor de periode vanaf 1 september 2018 geldt dat de betaalovereenkomst en de bekendheid van [Zorg] uit dien hoofde met de inhoud en strekking van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis doorwerken als een gezichtspunt bij het beoordelen van de vraag of [Zorg] onrechtmatig heeft gehandeld.


5.12


[Zorg] heeft naar het oordeel van het hof in de eerste plaats onrechtmatig gehandeld wanneer zij zorg heeft gedeclareerd die in het geheel niet is uitgevoerd. Hetzelfde geldt als [Zorg] op verwijtbare wijze zorg heeft gedeclareerd die niet voor vergoeding in aanmerking komt omdat niet aan de daarvoor geldende voorwaarden is voldaan. [Zorg] heeft bovendien mogelijk onrechtmatig gehandeld jegens Zilveren Kruis als zij zich, meer dan incidenteel, niet heeft gehouden aan het bepaalde in artikel 36 lid 1 Wmg dat inhoudt dat een zorgverlener een administratie moet voeren waaruit, kort samengevat, in ieder geval moet blijken welke zorg, wanneer, aan wie is geleverd, en wat de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden zijn geweest. Om (achteraf) de vraag te kunnen beantwoorden of geleverde zorg valt onder de basisverzekering, is in artikel 4.2 van de mede ter uitwerking van artikel 36 lid 1 Wmg door de NZa vastgestelde Regeling verpleging en verzorging bepaald dat de administratieve organisatie van de zorgverlener zodanig ingericht dient te zijn dat een “audit-trail” mogelijk is. De NZa en de zorgverzekeraar moeten, zo vermeldt dit artikellid, te allen tijde de mogelijkheid hebben om vastlegging van de uitgevoerde behandeltrajecten op juistheid te controleren. [Zorg] diende ook deze regels te volgen. Voor zover [Zorg] onrechtmatig heeft gehandeld door zich niet te houden aan de hiervoor besproken (wettelijke en ongeschreven) regels en Zilveren Kruis als gevolg daarvan schade heeft geleden, is naar het oordeel van het hof in beginsel sprake van causaal verband tussen het onrechtmatig handelen en de geleden schade, en is [Zorg] aansprakelijk voor de dientengevolge geleden schade. Daaraan doet niet af dat Zilveren Kruis mogelijk (ook) een vordering heeft op verzekerden aan wie zij feitelijk heeft uitbetaald. De rechtbank zal het causaal verband en de aansprakelijkheid van [Zorg] c.s. verder dienen te beoordelen met inachtneming van wat hierna wordt overwogen.

De stelplicht en de bewijslast




5.13
Zilveren Kruis heeft de stelplicht en in beginsel, bij voldoende betwisting door [Zorg], de bewijslast dat [Zorg] structureel in strijd heeft gehandeld met artikel 36 Wmg en de artikelen 4.1 en 4.2 van de Regeling Verpleging en Verzorging, waardoor niet kan worden vastgesteld dat de gedeclareerde zorg in de onderzochte zorgdossiers daadwerkelijk is verleend en voldoet aan de daarvoor geldende regelgeving, en Zilveren Kruis schade heeft geleden bestaande uit het betalen van declaraties die niet voor vergoeding in aanmerking komen. [Zorg] moet echter de gegevens aanleveren die Zilveren Kruis in staat stellen om een en ander te onderzoeken en onderbouwen. [Zorg] heeft na het arrest in het incident van 27 augustus 2024 alleen het beoordelingsbestand van de NZa aangeleverd, dus niet de in het arrest in het incident genoemde urenverantwoordingsdocumenten, planningen en verloningsdocumenten. Zilveren Kruis heeft verzocht om daaraan de gevolgtrekking te verbinden die het hof geraden acht. Het hof concludeert dat [Zorg] slechts (zeer) ten dele aan het arrest in het incident heeft voldaan. De redenen die [Zorg] hiervoor aanvoert, namelijk dat de e-mailboxen van voormalige personeelsleden buiten werking zijn en dat de stukken niet meer voorhanden zijn omdat zij er nooit rekening mee heeft gehouden dat zij voor iedere zorgverlener per verzekerde een urenverantwoording moest afleggen, overtuigen het hof niet. [Zorg] miskent hiermee dat op haar ingevolge artikel 36 lid 1 Wmg een uitgebreide administratieplicht rust, zoals hierboven onder 5.12 weergegeven. Zilveren Kruis en de NZa zijn al in 2019 gestart met een onderzoek, zodat [Zorg] er in elk geval vanaf dat moment rekening mee diende te houden dat zij alle op dat moment beschikbare administratie (waaronder ook relevant e-mailverkeer) diende veilig te stellen en te bewaren. Uit het feit dat [Zorg] de gevraagde stukken niet heeft overgelegd kan volgen dat mede daardoor op dit moment niet met voldoende zekerheid valt vast te stellen wie, wanneer, bij welke verzekerde, welke zorg heeft verleend in de onderzochte zorgdossiers, of de declaraties rechtmatig zijn en of deze voor vergoeding in aanmerking komen. Voor zover dit relevant is voor de beoordeling van de stellingen van Zilveren Kruis, komt dit wat betreft de stelplicht en bewijslast voor rekening en risico van [Zorg].


5.14

Zoals volgt uit het vervolg van dit arrest is het hof van oordeel dat Zilveren Kruis voldoende heeft aangetoond dat er in de door haar onderzochte dossiers zeer veel ontbrekende stukken, onregelmatigheden en opmerkelijke feiten, die doen twijfelen aan de authenticiteit van de door [Zorg] overgelegde stukken, zijn gebleken. Dit alles, in onderlinge samenhang beschouwd, brengt het hof tot het oordeel dat Zilveren Kruis voorshands geslaagd is in het bewijs dat [Zorg] in alle onderzochte dossiers onrechtmatig heeft gehandeld, als gevolg waarvan Zilveren Kruis schade heeft geleden, bestaande uit de door haar onterecht vergoede declaraties. [Zorg] zal hiertegen echter nog tegenbewijs mogen leveren. Eén en ander betekent dat de gedeclareerde kosten door [Zorg] dienen te worden terugbetaald aan Zilveren Kruis, behoudens voor zover [Zorg] voldoende aannemelijk maakt dat sprake is van een declaratie die ziet op daadwerkelijk verleende zorg die voldoet aan de daaraan te stellen eisen en die terecht is gedeclareerd. Wat betreft bedoelde te stellen eisen verwijst het hof mede naar hetgeen verder in dit arrest wordt overwogen en beslist.

Beoordeling van de door Zilveren Kruis gestelde feiten en omstandigheden gezamenlijk en in onderlinge samenhang




5.15

Het hof is van oordeel dat de door Zilveren Kruis in eerste aanleg en in hoger beroep gestelde feiten en omstandigheden, waaruit volgens Zilveren Kruis volgt dat de feitelijke en terechte verlening van de gedeclareerde zorg niet valt vast te stellen, niet – zoals de rechtbank lijkt te hebben gedaan – afzonderlijk maar gezamenlijk en in onderlinge samenhang dienen te worden beschouwd. Daarbij dienen ook de onderzoeksrapporten van Zilveren Kruis te worden betrokken, wat tussen partijen in hoger beroep ook niet ter discussie staat. Anders dan de rechtbank heeft overwogen in r.o. 4.31 van het tussenvonnis acht het hof het rapport van de NZa eveneens relevant zodat dit rapport ook bij de verdere beoordeling door de rechtbank dient te worden betrokken voor zover het betrekking heeft op de maand januari 2019.

De verwijten over de indicaties




5.16
Tussen partijen staat vast dat verleende zorg uitsluitend door Zilveren Kruis dient te worden vergoed als daarvoor door een daartoe bevoegde verpleegkundige een indicatie is gesteld die voldoet aan de daaraan te stellen eisen.


5.17
Uitgangspunt in artikel 28 van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis is dat de indicatie vóór het begin van de zorgverlening is gesteld. Partijen hebben gedebatteerd over de termijn waarbinnen uiterlijk alsnog een indicatie dient te worden gesteld wanneer de zorgverlening door bijzondere omstandigheden al is gestart. Het hof overweegt dat niet is komen vast te staan dat, en zo ja in welke regeling, de door partijen genoemde termijnen “binnen vijf dagen na aanvang zorg” en “binnen vier weken na aanvang zorg” in een bindende norm zijn vastgelegd. Zilveren Kruis stelt dat de termijn “binnen vijf dagen na aanvang zorg” de door de zorgverzekeraars en de NZa gehanteerde zogenaamde respijttermijn betreft. Bij de mondelinge behandeling in hoger beroep heeft zij toegelicht dat door Zilveren Kruis een respijttermijn van zeven dagen wordt gehanteerd. [Zorg] heeft dit betwist.


5.18
Gelet op artikel 28 van de polisvoorwaarden en het doel van een indicatie voor zorgverlening, namelijk het vaststellen van de aard en omvang van de geïndiceerde zorg, dient de indicatie naar het oordeel van het hof in beginsel voorafgaand aan de start van de zorgverlening te worden gesteld. Alleen wanneer dat door bijzondere omstandigheden niet mogelijk is dient de indicatie alsnog zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen een redelijke termijn, te worden gesteld. Het hof acht, enigszins anders dan de rechtbank, dan een termijn van ten hoogste twee weken in beginsel redelijk, tenzij nader gemotiveerd wordt waarom in voorkomende gevallen deze (redelijke) termijn is overschreden. Vast staat dat in verschillende onderzochte zorgdossiers de indicaties te laat, soms zelfs extreem te laat, zijn gesteld en dat het niet gaat om een enkel incidenteel geval. [Zorg] heeft niet toegelicht waarom in die zorgdossiers de redelijke termijn ruimschoots is overschreden.


5.19
De te laat gestelde indicaties dienen te worden beoordeeld in samenhang met de overige door Zilveren Kruis in verband met de indicaties gestelde tekortkomingen. Volgens Zilveren Kruis zijn in diverse dossiers voor een deel van de periode waarin zorg is gedeclareerd geen indicaties aangeleverd, of zijn documenten aangeleverd op briefpapier van Cordaan die geen geldige indicaties zijn, of betreft het indicaties die niet (tijdig) ondertekend zijn, of indicaties die om inhoudelijke redenen zijn afgekeurd. Bovendien is in diverse dossiers meer zorg verleend dan is geïndiceerd, aldus Zilveren Kruis.


5.20
Het normenkader “Normen voor het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” van de beroepsvereniging V&VN (hierna: het normenkader) schrijft voor aan welke eisen een indicatie moet voldoen. Tussen partijen is niet in geschil dat het normenkader ook voor [Zorg] leidend is.


5.21

Vooropgesteld wordt dat [Zorg] bij het leveren van de zorg mocht afgaan op de inhoud van een indicatie opgesteld door een daartoe bevoegde wijkverpleegkundige. De indicerend wijkverpleegkundige dient overeenkomstig het normenkader de vereiste zorg te indiceren op basis van zijn of haar professionele autonomie (vgl. art. 2.10 Besluit Zorgverzekering en ook het normenkader. De indicerend verpleegkundige heeft een professioneel onafhankelijke rol en de indicatiestelling dient onafhankelijk plaats te vinden. De wijkverpleegkundige handelt dan ook niet als ‘uitvoerder’ van (in dit geval) [Zorg], maar als autonome professional met een eigen verantwoordelijkheid. Anders dan door Zilveren Kruis is gesteld, kan de indicerende wijkverpleegkundige dan ook niet worden aangemerkt als hulppersoon in de zin van artikel 6:76 BW en evenmin als niet-ondergeschikte ter uitoefening van het bedrijf van [Zorg] zoals bedoeld in artikel 6:171 BW. Dit impliceert dat [Zorg] niet aansprakelijk is voor eventuele tekortkomingen in de afgegeven indicaties. Dat geldt ook voor de indicaties die zijn afgegeven op briefpapier van Cordaan. Het hof is van oordeel dat deze laatste stukken, die door Zilveren Kruis als “overdrachtsdocumenten” worden aangeduid, niet zonder meer diskwalificeren als indicatie. Deze stukken zijn, zoals blijkt uit productie 74 bij de memorie van grieven, samengesteld uit een uitgebreid anamneseformulier en een bijbehorend zorgplan, waaruit gezamenlijk zowel de beperkingen van de zorgvrager als de geïndiceerde zorg blijken. Uiteraard dienen de indicaties daadwerkelijk te zijn verleend (en in beginsel ondertekend) door de indicerend wijkverpleegkundige. Gelet op het voorgaande heeft Zilveren Kruis geen belang bij bespreking van haar grief 6 in principaal hoger beroep voor zover zij daarmee betoogt, kort samengevat, dat de rechtbank ten onrechte geen onderscheid heeft gemaakt tussen de periodes waarvoor wel en niet een machtigingsvereiste gold. Voor zover voor de verleende zorg tijdig een indicatie is afgegeven door een daartoe bevoegde wijkverpleegkundige, komt de zorg derhalve in beginsel voor vergoeding door Zilveren Kruis in aanmerking.

De verwijten over de zorgmomentregistraties en zorgrapportages




5.22
Zilveren Kruis heeft een groot aantal feiten en omstandigheden gesteld en toegelicht die voorshands ernstige twijfel doen rijzen over de juistheid en volledigheid van de zorgdossiers en daarmee ook over de vraag of, zoals artikel 36 Wmg vereist, in de afzonderlijke dossiers een administratie is gevoerd waaruit blijkt welke geïndiceerde zorg is geleverd, door wie, aan wie en wanneer. Zilveren Kruis heeft zich in dit verband tevens beroepen op de vereisten die volgen uit de Regeling verpleging en verzorging voor de jaren 2015-2019 en op de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging 2011.


5.23
Zilveren Kruis heeft in hoger beroep haar onderzoeksbevindingen per onderzocht zorgdossier nader toegelicht. Aan de hand van de producties 66 tot en met 70 bij haar memorie van grieven in principaal hoger beroep heeft zij gesteld dat de in de zorgdossiers aangetroffen zorgrapportages, bezien in samenhang met de indicaties en zorgplannen, niet of nauwelijks bijdragen aan het vaststellen dat de geïndiceerde en gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is verleend. Er ontbreken namelijk zorgrapportages voor periodes waarover wel is gedeclareerd, of er is zorg gedeclareerd die niet voor vergoeding onder de Zvw in aanmerking komt zoals WMO-zorg, en/of er zijn twijfels gerezen over de authenticiteit van de indicaties, de rapportages en/of de zorgmomentregistraties.


5.24
De zorgmomentregistraties voor de in 2016 en 2017 verleende zorg voldoen volgens Zilveren Kruis niet aan de daaraan te stellen eisen omdat deze niet zijn afgetekend door de verzekerde of slechts één keer per maand. Hierop staan wel data maar geen tijdstippen waarop de zorg zou zijn verleend. Op de zorgmomentregistraties voor de in 2018 en 2019 verleende zorg zijn wel tijdstippen vermeld waarop de zorg zou zijn verleend, maar hieruit wordt niet duidelijk of dit de begin- of eindtijdstippen van de zorgverlening zijn geweest. Daarom kan uit de zorgmomentregistraties de planning of het werkrooster van de betreffende zorgverlener niet afgeleid worden. In verschillende zorgdossiers worden zorgverleners op hetzelfde tijdstip op de zorgmomentregistraties vermeld van twee of meer verzekerden, waarbij het vanwege de reisafstand tussen de woningen van de verzekerden onmogelijk dan wel zeer onwaarschijnlijk is dat de zorg daadwerkelijk door dezelfde zorgverlener aan de verzekerden is verleend. Zilveren Kruis heeft ook geconstateerd dat in enkele zorgdossiers zorgmomentregistraties zijn aangeleverd over periodes waarin geen zorg is gedeclareerd, en dat in verschillende dossiers sprake lijkt te zijn van het achteraf aftekenen door verzekerden of zorgverleners gelet op de plaatsing van de paraaf en hoe deze eruit ziet (statische werkwijze, geen afwijking in pengebruik). Er kan uit deze zorgmomentregistraties niet afgeleid worden wie de zorg wanneer heeft verleend. Over die jaren heeft [Zorg] maar zeer beperkt zorgrapportages aangeleverd. Het verrichten van een “audit-trail” is daarom, aldus nog steeds Zilveren Kruis, niet mogelijk gebleken.


5.25
Bovendien is sprake van afwijkende handschriften en handtekeningen op diverse stukken in de zorgdossiers. In diverse zorgrapportages wordt verder verhullend gerapporteerd over “dhr” of mevr.” terwijl de zorg - in strijd met de polisvoorwaarden - aan de desbetreffende verzekerden is verleend door de partner, een gezinslid of een familielid. Er zijn zorgrapportages aangeleverd over een bepaalde periode terwijl het daarvoor gebruikte formulier een versie van een latere datum is. Er wordt op naam van dezelfde zorgverlener in verschillende handschriften gerapporteerd. Hetzelfde handschrift komt voor op naam van een andere zorgverlener. Er is tevens sprake van declaraties van zorg die zou zijn verleend tijdens verblijf in het buitenland en tijdens ziekenhuisopnames van verzekerden. Zilveren Kruis heeft in haar akte overlegging nadere producties ten behoeve van mondelinge behandeling in hoger beroep, tevens toelichting bevindingen beoordelingsbestand NZa, gesteld dat uit het beoordelingsbestand van de NZa volgt dat het onderzoek van de NZa overlapt voor wat betreft de maand januari 2019 met het fraudeonderzoek van Zilveren Kruis. Die overlap heeft betrekking op twaalf zorgdossiers. Vergelijking van de bevindingen van de NZa en Zilveren Kruis in die dossiers laat zien dat de administratie van [Zorg] vermoedelijk achteraf is aangepast, althans dat er meerdere versies van dezelfde documenten in omloop zijn, en dat daarom niet van de juistheid van de administratie van [Zorg] kan worden uitgegaan. De enige logische verklaring voor de verschillen tussen de documenten die door [Zorg] aan NZa en aan Zilveren Kruis zijn overgelegd is dat de dossiers van [Zorg] niet authentiek zijn, aldus Zilveren Kruis.


5.26

Het hof stelt vast dat [Zorg] een en ander onvoldoende gemotiveerd heeft
weersproken. Het door [Zorg] gehanteerde “bolletjes-systeem” waarnaar door haar
wordt verwezen, kan enig inzicht geven in de zorgverlening maar is op zichzelf
onvoldoende om te kunnen bepalen welke geïndiceerde zorg is geleverd, door wie, aan
wie en wanneer. Verwezen wordt naar de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
12 november 2024, ECLI:NL:RBROT:2024:11232 waaruit volgt dat de verplichting uit
hoofde van artikel 36 lid 1 Wmg en de artikelen 4.1 en 4.2 van de Regeling Verpleging
en Verzorging veel meer omvat dan het enkele invullen van een bolletjesformulier. De
later aangevulde en dus mogelijk achteraf opgestelde of aangepaste zorgrapportages en
andere stukken hebben geringe bewijswaarde. Er zijn aanwijzingen dat
de door [Zorg] aangeleverde stukken niet authentiek zijn of gemanipuleerd, zoals
Zilveren Kruis heeft betoogd aan de hand van de door haar geconstateerde
onregelmatigheden of opmerkelijke feiten.



5.27
Er hoefde naar het oordeel van het hof in de verslaglegging aan de hand van de bolletjesformulieren niet zowel een begin- als een eindtijd van de verleende zorg te worden vermeld om een audit-trail mogelijk te maken. Het vermelden van één tijdstip, in combinatie met de zorgindicatie en de planning/het werkrooster, moet hiervoor voldoende kunnen zijn. Daarvoor is dus wel inzicht vereist in de planning of de werkroosters, die [Zorg] niet heeft overgelegd. [Zorg] heeft onvoldoende informatie verschaft over de inzet van haar zorgmedewerkers. Zoals hiervoor in r.o. 5.13 is overwogen, heeft [Zorg] na het arrest in het incident van 27 augustus 2024 alleen het beoordelingsbestand van de NZa aangeleverd, en geen urenverantwoordingsdocumenten, planningen en verloningsdocumenten. Het staat bovendien tussen partijen vast dat de overzichten van medewerkers per verzekerde die [Zorg] heeft aangeleverd in mei 2020 en in januari 2021 (door Zilveren Kruis overgelegd bij akte overlegging aanvullende producties ter gelegenheid van de mondelinge behandeling in eerste aanleg als producties 57 en 58) van elkaar afwijken.


5.28

[Zorg] heeft weliswaar in hoger beroep een toelichting gegeven op zes zorgdossiers maar is niet of nauwelijks ingegaan op de hiervoor in 5.23 en 5.24 weergegeven onregelmatigheden of opmerkelijke feiten die Zilveren Kruis heeft geconstateerd in de onderzochte zorgdossiers. Het is niet aan Zilveren Kruis maar aan [Zorg] om duidelijk te maken welke zorg zij heeft verleend in de onderzochte dossiers. Voor zover sprake is geweest van uit de zorgrapportages blijkende zorg die onder de WMO valt, of het onderscheid tussen verleende Zvw-zorg en WMO-zorg in bepaalde zorgdossiers niet valt te maken, waarop de incidentele grief 3 ziet, kan de rechtbank bij haar verdere beoordeling meewegen dat [geïntimeerde 4] tijdens de mondelinge behandeling in hoger beroep heeft verklaard dat voor zover uit de zorgrapportages blijkt dat er tevens sprake is geweest van geleverde WMO-zorg hiervoor een WMO-indicatie aanwezig was en deze zorg is gedeclareerd bij de gemeente(n). Weliswaar heeft Zilveren Kruis bezwaar gemaakt tegen deze nieuwe stelling, maar Zilveren Kruis heeft geen belang bij dit bezwaar omdat de zaak ter verdere behandeling zal worden verwezen naar de rechtbank. Aan de 25 schriftelijke verklaringen die zijn ondertekend door verzekerden en die [Zorg] aan Zilveren Kruis heeft aangeleverd, kent het hof niet de betekenis toe die [Zorg] daaraan toegekend wil zien. Hieruit valt immers allerminst af te leiden welke geïndiceerde zorg is geleverd, door wie, aan wie en wanneer, nog daargelaten of (de handtekeningen op) deze verklaringen authentiek zijn. Het hof volgt [Zorg] niet waar zij stelt dat uit het feit dat in enkele zorgdossiers zorgmomentregistraties zijn aangeleverd over periodes waarin geen zorg is gedeclareerd, blijkt dat [Zorg] meer zorg leverde dan zij declareerde. Het hof overweegt dat dit feit veeleer de stelling van Zilveren Kruis ondersteunt dat de in de zorgdossiers aangetroffen documenten niet of nauwelijks bijdragen aan het vaststellen dat de geïndiceerde en gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is verleend. Volgens [Zorg] is het feit dat zorgverleners op hetzelfde moment worden vermeld op de zorgmomentregistraties van twee of meer verzekerden te verklaren doordat sommige medewerkers standaardtijdstippen noteerden. Verschillen in parafen of handtekeningen zouden zijn veroorzaakt doordat een zorgverlener in Amsterdam een vaste route met adresjes had waar zij langsging, waarbij zij stagiaires meenam die haar hielpen. Wat hiervan zij, het hof kan uit dit verweer niet anders afleiden dan dat de geregistreerde zorg in zoverre dus niet overeenkomt met de volgens [Zorg] feitelijk verleende zorg en dat het verrichten van een “audit-trail” in de desbetreffende zorgdossiers niet mogelijk is gemaakt.


5.29

Het hof stelt vast dat Zilveren Kruis in beide instanties een groot aantal stukken heeft aangeleverd ter onderbouwing van haar stelling dat de in de zorgdossiers aangetroffen zorgrapportages bezien in samenhang met de indicaties en zorgplannen niet of nauwelijks bijdragen aan het kunnen vaststellen dat de geïndiceerde en gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is verleend. [Zorg] heeft één en ander vooralsnog onvoldoende gemotiveerd weersproken. Dit draagt bij aan het oordeel van het hof zoals vermeld in overweging 5.14 van dit arrest dat Zilveren Kruis voorshands geslaagd is in het bewijs dat [Zorg] in alle onderzochte dossiers onrechtmatig heeft gehandeld, als gevolg waarvan Zilveren Kruis schade heeft geleden, bestaande uit de door haar onterecht vergoede declaraties.

De inzet van partners, gezinsleden of familieleden




5.30


[Zorg] heeft erkend dat in een aanzienlijk deel van de onderzochte zorgdossiers sprake is geweest van de inzet van partners, gezinsleden of familieleden in de eerste of tweede graad zonder vooraf gegeven toestemming van Zilveren Kruis. Dat is in strijd met het bepaalde in artikel 3.5 van de Algemene voorwaarden basisverzekering van Zilveren Kruis waaraan [Zorg] zich diende te houden, zoals hiervoor in 5.7 en verder al is overwogen. In zoverre heeft [Zorg] ten opzichte van Zilveren Kruis zonder meer onrechtmatig gehandeld. Dergelijke verleende zorg is daarom ten onrechte gedeclareerd, zodat het bedrag dat daarmee gemoeid is geweest terugbetaald dient te worden aan Zilveren Kruis.

Gedeclareerde zorg tijdens verblijf in het buitenland van verzekerden




5.31


[Zorg] heeft met het overleggen van de weinig concrete, niet-ondertekende en ongedateerde schriftelijke rapportageoverdracht (overgelegd als productie 21 bij de memorie van antwoord in principaal appel, tevens memorie van grieven in incidenteel appel) onvoldoende onderbouwd welke geïndiceerde zorg is geleverd, door wie, en wanneer, aan vier verzekerden tijdens hun verblijf in het buitenland. Het hof neemt daarom evenals de rechtbank als vaststaand aan dat deze zorg ten onrechte is gedeclareerd. In zoverre heeft [Zorg] ten opzichte van Zilveren Kruis eveneens zonder meer onrechtmatig gehandeld, zodat het bedrag dat daarmee gemoeid is geweest terugbetaald dient te worden aan Zilveren Kruis.

Gedeclareerde zorg tijdens ziekenhuisopnames van verzekerden




5.32

[Zorg] heeft erkend dat ten onrechte zorg is gedeclareerd die zou zijn verleend tijdens ziekenhuisopnames van verzekerden. Zilveren Kruis heeft gesteld dat de daarmee gemoeide bedragen nog niet aan haar zijn terugbetaald, anders dan [Zorg] aanvankelijk in haar brief van 31 januari 2021 (overgelegd als productie 19 bij de inleidende dagvaarding) heeft gesteld en vervolgens in hoger beroep heeft aangevoerd. Het hof overweegt dat de bedragen op de door [Zorg] als productie 3 HB overgelegde stukken niet aannemelijk maken dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is terugbetaald.


5.33

Zo is voor een verzekerde ten onrechte een week aan zorg gedeclareerd terwijl een bedrag van slechts € 46,30 zou zijn terugbetaald. Voor een andere verzekerde is twee dagen teveel zorg gedeclareerd terwijl een bedrag van € 2.007,69 zou zijn terugbetaald. Voor twee andere verzekerden zou een bedrag van € 806,55 zijn terugbetaald maar er is niet gesteld dat in die dossiers zorg is gedeclareerd terwijl die verzekerden in het ziekenhuis waren opgenomen. Bovendien ontbreken de bijbehorende creditnota’s. Het hof concludeert dat de bedragen die ten onrechte zijn gedeclareerd voor zorg tijdens ziekenhuisopnames van verzekerden alsnog terugbetaald dienen te worden.

Geen eigen schuld van Zilveren Kruis




5.34


[Zorg] heeft tevergeefs betoogd dat Zilveren Kruis eigen schuld als bedoeld in artikel 6:101 BW heeft aan het ontstaan van de door haar gestelde schade doordat zij kennelijk de zorgdeclaraties niet heeft gecontroleerd en ook niet bereid is geweest om met [Zorg] een contract te sluiten. Het hof is met Zilveren Kruis van oordeel dat van een zorgverzekeraar, die grote aantallen declaraties te verwerken heeft, in redelijkheid niet gevergd kan worden om alvorens tot betaling van een declaratie over te gaan vergaand onderzoek te doen naar eventuele tekortkomingen van de zorgaanbieder. Ook treft Zilveren Kruis geen verwijt dat zij niet bereid is geweest om met [Zorg] een contract te sluiten. Van een omstandigheid die aan Zilveren Kruis kan worden toegerekend waardoor de gestelde schade moet worden aangemerkt als mede door haarzelf veroorzaakt, is dan ook geen sprake.

Verjaring




5.35

De rechtbank heeft in haar tussenvonnis het beroep van [Zorg] c.s. op verjaring verworpen. Gelet op de devolutieve werking van het hoger beroep overweegt het hof dat het zich met dit oordeel van de rechtbank verenigt.

Conclusie en proceskosten




5.36
Het hof concludeert dat de grieven in principaal hoger beroep gedeeltelijk slagen, te weten grief 1, voor zover Zilveren Kruis daarmee heeft betwist dat [Zorg] regelmatig meer zorg zou hebben verleend dan zij heeft gedeclareerd en dat [Zorg] heeft terugbetaald aan Zilveren Kruis wat zij ten onrechte bij Zilveren Kruis heeft gedeclareerd voor zorg die zij heeft verleend aan verzekerden die in het ziekenhuis verbleven, en de grieven 2, 3 en 7. Grief 5 slaagt gedeeltelijk voor zover deze is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in r.o. 4.18 van het tussenvonnis dat een termijnoverschrijding tot vier weken na aanvang van de zorg niet dermate verwijtbaar is dat [Zorg] c.s. hiermee onrechtmatig heeft gehandeld jegens Zilveren Kruis. De overige grieven falen. De grieven in incidenteel hoger beroep falen eveneens, behalve de grieven 2 en 8, voor zover deze grieven gericht zijn tegen het oordeel van de rechtbank dat in de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis een termijn is opgenomen van vijf dagen na aanvang van de zorg waarbinnen een indicatie moet worden gesteld.


5.37
Partijen hebben weliswaar bewijs aangeboden maar in hoger beroep geen feiten of omstandigheden aangevoerd die, indien bewezen, tot een andere beoordeling van het geschil zouden kunnen leiden. Hun bewijsaanbod in hoger beroep wordt daarom gepasseerd.


5.38
Het bestreden tussenvonnis zal worden vernietigd voor zover het hof in dit arrest op onderdelen tot een ander oordeel komt dan de rechtbank, en de zaak zal worden verwezen naar de rechtbank zodat ten aanzien van de thans nog openstaande geschilpunten verder kan worden geprocedeerd met inachtneming van wat in dit arrest is overwogen. Zoals het hof heeft overwogen onder 5.14 van dit arrest is hierbij uitgangspunt dat Zilveren Kruis voorshands geslaagd is in het bewijs dat [Zorg] in alle onderzochte dossiers onrechtmatig heeft gehandeld, als gevolg waarvan Zilveren Kruis schade heeft geleden, bestaande uit de door haar onterecht vergoede declaraties. [Zorg] zal hiertegen tegenbewijs mogen leveren, daaruit bestaande dat [Zorg] voldoende aannemelijk dient te maken dat sprake is van een declaratie die voldoet aan de daaraan te stellen eisen en die terecht is gedeclareerd.


5.39
Weliswaar biedt artikel 356 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering het hof de bevoegdheid om de zaak aan zich te houden om in hoger beroep op de hoofdzaak te beslissen maar het hof ziet in deze zaak geen aanleiding om van die mogelijkheid gebruik te maken. Daartoe wordt overwogen dat de rechtbank de zaak nog niet volledig heeft behandeld en dat partijen belang hebben bij een volledige behandeling van de zaak in twee instanties. De eisen van een goede procesorde en in het bijzonder het beginsel van hoor en wederhoor staan er aan in de weg dat het hof deze zaak zelf afdoet.


5.40

[Zorg] c.s. zullen als de (overwegend) in het ongelijk gesteld partij worden veroordeeld in de kosten van zowel het principaal hoger beroep als het incidenteel hoger beroep en de kosten van het incident. Die proceskosten worden begroot op:


In het principaal hoger beroep:
griffierecht € 6.561,00
salaris advocaat € 16.522,50 (2,5 punten × tarief VIII)

nakosten € 189,00 (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal € 23.272,50
In het incidenteel hoger beroep: salaris advocaat € 3.304,50 (2 punten × tarief VIII x 50 procent)
In het incident:
salaris advocaat € 13.218,00 (2 punten × tarief VIII)



Het totaalbedrag van de proceskostenveroordeling is ( 23.272,50 + € 3.304,50 + € 13.218,00 =) € 39.795,00.






6Beslissing
Het hof:



vernietigt het vonnis van de rechtbank Den Haag van 4 oktober 2023 voor zover het hof in dit arrest op onderdelen tot een ander oordeel komt dan de rechtbank;


verwijst de zaak terug naar de rechtbank Den Haag zodat ten aanzien van de thans nog openstaande geschilpunten verder kan worden geprocedeerd met inachtneming van wat in dit arrest is overwogen;


veroordeelt [Zorg] c.s. hoofdelijk tot betaling van de kosten van de procedure in principaal en incidenteel hoger beroep en de kosten van het incident, aan de zijde van Zilveren Kruis tot op heden begroot op € 39.795,00;


bepaalt dat als [Zorg] c.s. niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan de uitspraak heeft voldaan en dit arrest vervolgens wordt betekend, [Zorg] c.s. hoofdelijk de kosten van die betekening moeten betalen, plus extra nakosten van € 98,00;


verklaart dit arrest voor wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;


verklaart dit arrest tot zover uitvoerbaar bij voorraad.




Dit arrest is gewezen door mrs. F.J. Verbeek, R.G.C Veneman en J.M.T. van der Hoeven-Oud en in het openbaar uitgesproken op 19 mei 2026 in aanwezigheid van de griffier.