Neuralex Rechtbank Rotterdam
ECLI:NL:RBROT:2025:15802
2025-08-29
Strafrecht
10-296730-20, 25-007687 (533 Sv) & 25-007688 (530 Sv)
Geen vernietiging bekend in de formele procesketen
Inhoudsindicatie
Verzuim AICE invrijheidstelling juiste datum valt niet onder bereik van 533 Sv. De aangevoerde feiten en omstandigheden die moeten rechtvaardigen tot een hogere vergoeding, zijn gezien de geschetste waarnemingen door de verbalisanten ter plaatse nogal te nuanceren en kan niet door de politierechter worden vastgesteld. Standaard vergoeding.
Citeert (0)
- geen
Geciteerd door (0)
- geen
Wetsverwijzingen
Volledige tekst
Volledige tekst (12.702 tekens)
RECHTBANK ROTTERDAM
Team straf 2
Parketnummer : 10-296730-20
Raadkamernummers : 25-007687 (533 Sv) & 25-007688 (530 Sv)
Beschikking van de rechtbank Rotterdam, enkelvoudige raadkamer, op de verzoeken als bedoeld in de artikelen 533 en 530 van het Wetboek van Strafvordering (Sv) van:
[verzoeker] , verzoeker,
geboren op [geboortedatum] 1977 te [geboorteplaats] ,
wonende op het adres [adres] , [postcode] [woonplaats] ,
raadsman mr. G.R. Stolk, advocaat te Schiedam.
Procedure
De verzoeken zijn op 20 maart 2025 ingediend. Het Openbaar Ministerie heeft op voorhand diens standpunt schriftelijk kenbaar gemaakt. De verzoeken zijn op 29 augustus 2025 door de raadkamer in het openbaar behandeld. De officier van justitie mr. A. van Welie, de verzoeker en zijn raadsman zijn gehoord.
Inhoud verzoeken en standpunt officier van justitie
Verzoek artikel 533 Sv
Het verzoek strekt ertoe dat aan de verzoeker ten laste van de Staat wordt toegekend een bedrag van € 10.210,= als vergoeding voor immateriële schade als gevolg van het voorarrest van:
€ 910,= 7 dgn x € 130,= in verzekeringsteling met beperkingen
€ 9.000,= 90 dgn x € 100,= voorlopige hechtenis (bevel opheffing 26-2-2021)
€ 300,= 3 dgn x € 100,= omdat AICE verzoeker pas op 1-3-2021vrij heeft
gelaten.
Gesteld is dat er gronden van billijkheid zijn om de forfaitaire vergoeding te verhogen met een factor 4. Daartoe is aangevoerd dat de woning van de verzoeker op brute wijze is overvallen waarbij de politie snel ter plaatse was. Toen verzoeker uit blijdschap naar de politie wilde rennen en de deur net had geopend is hij door de politie neergeschoten en kwam de kogel millimeters van zijn hart waardoor hij riskante operaties heeft moeten ondergaan. Voorts heeft de burgemeester na rapportage van de politie zijn woning voor 6 maanden gesloten en heeft verzoeker door die rapportage nog 18 maanden moeten procederen tegen de verhuurder die de huurovereenkomst wilde beëindigen.
De officier van justitie heeft geconcludeerd tot toewijzing van het verzoek tot een bedrag van € 10.090,= met een verhoging van factor 1,5. Voor het overige dient het verzoek te worden afgewezen.
Verzoek artikel 530 Sv
Het verzoek strekt ertoe dat aan de verzoeker uit ’s Rijks kas een vergoeding wordt toegekend voor de kosten voor rechtsbijstand, gemaakt in verband met het opstellen, indienen en behandelen van het verzoekschrift ter hoogte van het forfaitaire bedrag van € 680,=.
De officier van justitie heeft geconcludeerd tot toewijzing van het verzoek.
Feiten
De verzoeker is in de strafzaak met bovengenoemd parketnummer van 22 november 2022 tot op 23 november 2022 in verzekering gesteld geweest. Aansluitend heeft hij tot op 26 februari 2023 in voorlopige hechtenis verbleven blijkens het bevel opheffing van de voorlopige hechtenis.
Bij vonnis van deze rechtbank, uitgesproken op 13 februari 2025, is de verzoeker vrijgesproken van hetgeen hem in de strafzaak ten laste was gelegd. Dit vonnis is onherroepelijk geworden.
Beoordeling
Verzoek artikel 533 Sv
Vooropgesteld wordt dat de rechtbank ingevolge artikel 533 Sv op verzoek van de gewezen verdachte - indien de zaak is geëindigd zonder oplegging van straf of maatregel - hem een vergoeding kan toekennen voor de schade welke hij ten gevolge van ondergane verzekering, klinische observatie of voorlopige hechtenis heeft geleden. De toekenning van een dergelijke vergoeding heeft ingevolge artikel 534 Sv plaats indien hiervoor naar het oordeel van de rechtbank, alle omstandigheden in aanmerking genomen, gronden van billijkheid aanwezig zijn.
Uit de feiten volgt dat de strafzaak tegen de verzoeker is geëindigd zonder oplegging van straf of maatregel.
Gebleken is dat er ten tijde van de toepassing van de inverzekeringstelling en voorlopige hechtenis voldoende verdenking tegen de verzoeker was om die dwangmiddelen te rechtvaardigen.
Alle omstandigheden in aanmerking genomen worden gronden van billijkheid aanwezig geacht om aan de verzoeker een vergoeding voor immateriële schade als gevolg van het voorarrest toe te kennen. De volgende vraag is wat de hoogte van de compensatie moet zijn.
De forfaitaire vergoeding voor het ondergane voorarrest biedt compensatie voor de immateriële schade die men daarvoor in het algemeen pleegt te lijden. Voor toekenning van een hogere vergoeding is slechts plaats indien sprake is van zeer bijzondere omstandigheden die meebrengen dat de vrijheidsbeneming voor de verzoeker als verdachte grotere gevolgen heeft gehad dan voor andere verdachten die ter zake van gelijkluidende verdenkingen preventief worden gehecht.
Daarvoor zijn door de advocaat de hiervoor genoemde feiten en omstandigheden aangevoerd. Uit het dossier blijkt echter het navolgende.
Er is melding gedaan van een gewapende overval op de woning van klager. De politie is snel ter plaatse gekomen en heeft voor en achter de woning zicht gehad op wat zich in de woning afspeelde. Daarbij is door agenten aan de voor- en achterkant van de woning gezien dat er twee mannen op de grond lagen die in bedwang werden gehouden door een derde man met een vuurwapen. Door de politieagenten aan de achterkant van de woning is gezien dat, naar later bleek, klager via de achterdeur naar buiten kwam. Door één van twee verbalisanten werd een vuurwapen in zijn hand gezien, wat hij dreigend richtte op de politieagenten, de andere verbalisant loste een waarschuwingsschot en de eerste verbalisant schoot kort na dat waarschuwingsschot gericht op klager, die daarop verdween, terug de woning in.
Het door de Rijksrecherche ingestelde onderzoek naar aanleiding van dit schietincident heeft geleid tot de conclusie dat de betreffende verbalisant rechtmatig gebruik heeft gemaakt van het vuurwapen. Er is namens klager geen klacht ingediend bij het gerechtshof over deze beslissing. De sluiting van de woning van klager is door deze wel bestuursrechtelijk aangevochten, maar die beslissing is door de rechter in stand gelaten.
Klager is vrijgesproken van het voorhanden hebben van een vuurwapen, kort gezegd omdat het door klager geschetste scenario dat het wapen op de grond is gegooid door de overvallers en door hem is weggeduwd, niet buiten redelijke twijfel kon worden uitgesloten.
Al deze bevindingen nuanceren het namens klager naar voren gebracht standpunt aanzienlijk. Achteraf valt vast te stellen dat klager ten onrechte in voorlopige hechtenis heeft verbleven, dat staat wel vast. Als al overwogen is de forfaitaire vergoeding in beginsel voldoende voor het bieden van compensatie voor de immateriële schade die men daardoor leidt. De namens klager aangevoerde feiten en omstandigheden die de zeer bijzondere omstandigheden moeten rechtvaardigen om tot een hogere vergoeding te komen, zijn gezien de geschetste waarnemingen door de verbalisanten ter plaatse nogal te nuanceren waardoor de politierechter deze niet kan vaststellen.
De politierechter volstaat dan ook met de standaard vergoeding voor 2 dagen inverzekeringstelling en 95 dagen voorlopige hechtenis. Uit het dossier is gebleken dat dit is wat de klager heeft ondergaan, van door de raadsman gestelde dagen in beperkingen is de politierechter ook niet gebleken. Totaal telt dit op tot een bedrag van € 9.760. De namens klager gevorderde vergoeding voor de drie dagen die hij ten onrechte vast is blijven zitten omdat AICE verzuimd heeft hem vrij te laten, vallen niet onder de reikwijdte van artikel 533 Wetboek van Strafvordering. Daarvoor zal klager zich tot AICE moeten wenden. Ervaring leert dat AICE in dergelijke gevallen eveneens overgaat tot de standaard vergoed van € 100,= per onterecht vastgezeten dag.
Het meer gevorderde wordt door de politierechter afgewezen.
Verzoek artikel 530 Sv
Alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, worden gronden van billijkheid aanwezig geacht om aan de verzoeker voor de kosten voor het opstellen, indienen en behandelen van de op grond van artikel 533 Sv en 530 Sv ingediende verzoekschrift een vergoeding van € 680,= toe te kennen.
Beslissing
De rechtbank:
t.a.v. het onder RK-nummer 25/007687 ingeschreven verzoek:
- kent aan de verzoeker ten laste van de Staat een vergoeding toe van € 9.760,= (zegge: negenduizend zevenhonderdzestig euro);
- wijst af het meer of anders verzochte.
t.a.v. het onder RK-nummer 25/007688 ingeschreven verzoek:
- kent aan de verzoeker uit ’s Rijks kas een vergoeding toe van € 680, (zegge: zeshonderdachtig euro).
Deze beschikking is gegeven door:
mr. G.C. Bos, rechter,
in tegenwoordigheid van R.M.T. Verheijde, griffier,
en in het openbaar uitgesproken op 29 augustus 2025.
Tegen de beslissing van deze rechtbank staat voor de officier van justitie binnen veertien dagen daarna en voor de gewezen verdachte of zijn erfgenamen binnen een maand na de betekening hoger beroep open bij het gerechtshof.
Bevelschrift van tenuitvoerlegging
Bij beschikking van deze rechtbank, enkelvoudige raadkamer, van 29 augustus 2025 (RK-nummer: 25/007687) is op de voet van artikel 533 Sv aan
[verzoeker] ,
geboren op [geboortedatum] 1977 te [geboorteplaats] ,
een vergoeding uit ’s Rijks kas toegekend van € 9.760,= (zegge: negenduizend zevenhonderdzestig euro).
Bevolen wordt dat de griffier na het onherroepelijk worden van de beschikking overgaat tot uitbetaling van dit bedrag door overmaking op bankrekeningnummer [rekeningnummer] , t.n.v. Stolk Advocaten, o.v.v. “schadeverzoek [verzoeker] ”.
Dit bevelschrift is afgegeven op 29 augustus 2025 door mr. G.C. Bos, rechter.
Bevelschrift van tenuitvoerlegging
Bij beschikking van deze rechtbank, enkelvoudige raadkamer, van 29 augustus 2025 (RK-nummer: 25/007688) is op de voet van artikel 530 Sv aan
[verzoeker] ,
geboren op [geboortedatum] 1977 te [geboorteplaats] ,
een vergoeding uit ’s Rijks kas toegekend van € 680,= (zegge: zeshonderdtachtig euro).
Bevolen wordt dat de griffier na het onherroepelijk worden van de beschikking overgaat tot uitbetaling van dit bedrag door overmaking op bankrekeningnummer [rekeningnummer] , t.n.v. Stolk Advocaten, o.v.v. “schadeverzoek [verzoeker] ”.
Dit bevelschrift is afgegeven op 29 augustus 2025 door mr. G.C. Bos, rechter.
RECHTBANK ROTTERDAM
Team straf 2
t.a.v. de bijzondere raadkamer
email: [email protected]
AFSTANDSVERKLARING van gemachtigd raadsman/vrouw
Mr. ………………………… raadsman/vrouw* van ………………………
verder te noemen verzoeker verklaart hierbij:
dat hij/zij kennis heeft genomen van de beschikking(en) ex artikel(en) 533 (oud 89) en / of 530 (oud 591a) van het Wetboek van Strafvordering gegeven d.d. ………………… op verzoek van verzoeker voornoemd;
dat hij/zij namens verzoeker instemt met het niet betekenen van de hierboven genoemde beschikking(en) aan verzoeker;
dat hij/zij namens verzoeker afstand doet van het recht om hoger beroep aan te tekenen tegen de hierboven genoemde beschikking(en);
Ondertekening:
Naam Plaats ondertekening
……………………. ……………………..
Datum ondertekening
……………………..
*doorhalen wat niet van toepassing is
Team straf 2
Parketnummer : 10-296730-20
Raadkamernummers : 25-007687 (533 Sv) & 25-007688 (530 Sv)
Beschikking van de rechtbank Rotterdam, enkelvoudige raadkamer, op de verzoeken als bedoeld in de artikelen 533 en 530 van het Wetboek van Strafvordering (Sv) van:
[verzoeker] , verzoeker,
geboren op [geboortedatum] 1977 te [geboorteplaats] ,
wonende op het adres [adres] , [postcode] [woonplaats] ,
raadsman mr. G.R. Stolk, advocaat te Schiedam.
Procedure
De verzoeken zijn op 20 maart 2025 ingediend. Het Openbaar Ministerie heeft op voorhand diens standpunt schriftelijk kenbaar gemaakt. De verzoeken zijn op 29 augustus 2025 door de raadkamer in het openbaar behandeld. De officier van justitie mr. A. van Welie, de verzoeker en zijn raadsman zijn gehoord.
Inhoud verzoeken en standpunt officier van justitie
Verzoek artikel 533 Sv
Het verzoek strekt ertoe dat aan de verzoeker ten laste van de Staat wordt toegekend een bedrag van € 10.210,= als vergoeding voor immateriële schade als gevolg van het voorarrest van:
€ 910,= 7 dgn x € 130,= in verzekeringsteling met beperkingen
€ 9.000,= 90 dgn x € 100,= voorlopige hechtenis (bevel opheffing 26-2-2021)
€ 300,= 3 dgn x € 100,= omdat AICE verzoeker pas op 1-3-2021vrij heeft
gelaten.
Gesteld is dat er gronden van billijkheid zijn om de forfaitaire vergoeding te verhogen met een factor 4. Daartoe is aangevoerd dat de woning van de verzoeker op brute wijze is overvallen waarbij de politie snel ter plaatse was. Toen verzoeker uit blijdschap naar de politie wilde rennen en de deur net had geopend is hij door de politie neergeschoten en kwam de kogel millimeters van zijn hart waardoor hij riskante operaties heeft moeten ondergaan. Voorts heeft de burgemeester na rapportage van de politie zijn woning voor 6 maanden gesloten en heeft verzoeker door die rapportage nog 18 maanden moeten procederen tegen de verhuurder die de huurovereenkomst wilde beëindigen.
De officier van justitie heeft geconcludeerd tot toewijzing van het verzoek tot een bedrag van € 10.090,= met een verhoging van factor 1,5. Voor het overige dient het verzoek te worden afgewezen.
Verzoek artikel 530 Sv
Het verzoek strekt ertoe dat aan de verzoeker uit ’s Rijks kas een vergoeding wordt toegekend voor de kosten voor rechtsbijstand, gemaakt in verband met het opstellen, indienen en behandelen van het verzoekschrift ter hoogte van het forfaitaire bedrag van € 680,=.
De officier van justitie heeft geconcludeerd tot toewijzing van het verzoek.
Feiten
De verzoeker is in de strafzaak met bovengenoemd parketnummer van 22 november 2022 tot op 23 november 2022 in verzekering gesteld geweest. Aansluitend heeft hij tot op 26 februari 2023 in voorlopige hechtenis verbleven blijkens het bevel opheffing van de voorlopige hechtenis.
Bij vonnis van deze rechtbank, uitgesproken op 13 februari 2025, is de verzoeker vrijgesproken van hetgeen hem in de strafzaak ten laste was gelegd. Dit vonnis is onherroepelijk geworden.
Beoordeling
Verzoek artikel 533 Sv
Vooropgesteld wordt dat de rechtbank ingevolge artikel 533 Sv op verzoek van de gewezen verdachte - indien de zaak is geëindigd zonder oplegging van straf of maatregel - hem een vergoeding kan toekennen voor de schade welke hij ten gevolge van ondergane verzekering, klinische observatie of voorlopige hechtenis heeft geleden. De toekenning van een dergelijke vergoeding heeft ingevolge artikel 534 Sv plaats indien hiervoor naar het oordeel van de rechtbank, alle omstandigheden in aanmerking genomen, gronden van billijkheid aanwezig zijn.
Uit de feiten volgt dat de strafzaak tegen de verzoeker is geëindigd zonder oplegging van straf of maatregel.
Gebleken is dat er ten tijde van de toepassing van de inverzekeringstelling en voorlopige hechtenis voldoende verdenking tegen de verzoeker was om die dwangmiddelen te rechtvaardigen.
Alle omstandigheden in aanmerking genomen worden gronden van billijkheid aanwezig geacht om aan de verzoeker een vergoeding voor immateriële schade als gevolg van het voorarrest toe te kennen. De volgende vraag is wat de hoogte van de compensatie moet zijn.
De forfaitaire vergoeding voor het ondergane voorarrest biedt compensatie voor de immateriële schade die men daarvoor in het algemeen pleegt te lijden. Voor toekenning van een hogere vergoeding is slechts plaats indien sprake is van zeer bijzondere omstandigheden die meebrengen dat de vrijheidsbeneming voor de verzoeker als verdachte grotere gevolgen heeft gehad dan voor andere verdachten die ter zake van gelijkluidende verdenkingen preventief worden gehecht.
Daarvoor zijn door de advocaat de hiervoor genoemde feiten en omstandigheden aangevoerd. Uit het dossier blijkt echter het navolgende.
Er is melding gedaan van een gewapende overval op de woning van klager. De politie is snel ter plaatse gekomen en heeft voor en achter de woning zicht gehad op wat zich in de woning afspeelde. Daarbij is door agenten aan de voor- en achterkant van de woning gezien dat er twee mannen op de grond lagen die in bedwang werden gehouden door een derde man met een vuurwapen. Door de politieagenten aan de achterkant van de woning is gezien dat, naar later bleek, klager via de achterdeur naar buiten kwam. Door één van twee verbalisanten werd een vuurwapen in zijn hand gezien, wat hij dreigend richtte op de politieagenten, de andere verbalisant loste een waarschuwingsschot en de eerste verbalisant schoot kort na dat waarschuwingsschot gericht op klager, die daarop verdween, terug de woning in.
Het door de Rijksrecherche ingestelde onderzoek naar aanleiding van dit schietincident heeft geleid tot de conclusie dat de betreffende verbalisant rechtmatig gebruik heeft gemaakt van het vuurwapen. Er is namens klager geen klacht ingediend bij het gerechtshof over deze beslissing. De sluiting van de woning van klager is door deze wel bestuursrechtelijk aangevochten, maar die beslissing is door de rechter in stand gelaten.
Klager is vrijgesproken van het voorhanden hebben van een vuurwapen, kort gezegd omdat het door klager geschetste scenario dat het wapen op de grond is gegooid door de overvallers en door hem is weggeduwd, niet buiten redelijke twijfel kon worden uitgesloten.
Al deze bevindingen nuanceren het namens klager naar voren gebracht standpunt aanzienlijk. Achteraf valt vast te stellen dat klager ten onrechte in voorlopige hechtenis heeft verbleven, dat staat wel vast. Als al overwogen is de forfaitaire vergoeding in beginsel voldoende voor het bieden van compensatie voor de immateriële schade die men daardoor leidt. De namens klager aangevoerde feiten en omstandigheden die de zeer bijzondere omstandigheden moeten rechtvaardigen om tot een hogere vergoeding te komen, zijn gezien de geschetste waarnemingen door de verbalisanten ter plaatse nogal te nuanceren waardoor de politierechter deze niet kan vaststellen.
De politierechter volstaat dan ook met de standaard vergoeding voor 2 dagen inverzekeringstelling en 95 dagen voorlopige hechtenis. Uit het dossier is gebleken dat dit is wat de klager heeft ondergaan, van door de raadsman gestelde dagen in beperkingen is de politierechter ook niet gebleken. Totaal telt dit op tot een bedrag van € 9.760. De namens klager gevorderde vergoeding voor de drie dagen die hij ten onrechte vast is blijven zitten omdat AICE verzuimd heeft hem vrij te laten, vallen niet onder de reikwijdte van artikel 533 Wetboek van Strafvordering. Daarvoor zal klager zich tot AICE moeten wenden. Ervaring leert dat AICE in dergelijke gevallen eveneens overgaat tot de standaard vergoed van € 100,= per onterecht vastgezeten dag.
Het meer gevorderde wordt door de politierechter afgewezen.
Verzoek artikel 530 Sv
Alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, worden gronden van billijkheid aanwezig geacht om aan de verzoeker voor de kosten voor het opstellen, indienen en behandelen van de op grond van artikel 533 Sv en 530 Sv ingediende verzoekschrift een vergoeding van € 680,= toe te kennen.
Beslissing
De rechtbank:
t.a.v. het onder RK-nummer 25/007687 ingeschreven verzoek:
- kent aan de verzoeker ten laste van de Staat een vergoeding toe van € 9.760,= (zegge: negenduizend zevenhonderdzestig euro);
- wijst af het meer of anders verzochte.
t.a.v. het onder RK-nummer 25/007688 ingeschreven verzoek:
- kent aan de verzoeker uit ’s Rijks kas een vergoeding toe van € 680, (zegge: zeshonderdachtig euro).
Deze beschikking is gegeven door:
mr. G.C. Bos, rechter,
in tegenwoordigheid van R.M.T. Verheijde, griffier,
en in het openbaar uitgesproken op 29 augustus 2025.
Tegen de beslissing van deze rechtbank staat voor de officier van justitie binnen veertien dagen daarna en voor de gewezen verdachte of zijn erfgenamen binnen een maand na de betekening hoger beroep open bij het gerechtshof.
Bevelschrift van tenuitvoerlegging
Bij beschikking van deze rechtbank, enkelvoudige raadkamer, van 29 augustus 2025 (RK-nummer: 25/007687) is op de voet van artikel 533 Sv aan
[verzoeker] ,
geboren op [geboortedatum] 1977 te [geboorteplaats] ,
een vergoeding uit ’s Rijks kas toegekend van € 9.760,= (zegge: negenduizend zevenhonderdzestig euro).
Bevolen wordt dat de griffier na het onherroepelijk worden van de beschikking overgaat tot uitbetaling van dit bedrag door overmaking op bankrekeningnummer [rekeningnummer] , t.n.v. Stolk Advocaten, o.v.v. “schadeverzoek [verzoeker] ”.
Dit bevelschrift is afgegeven op 29 augustus 2025 door mr. G.C. Bos, rechter.
Bevelschrift van tenuitvoerlegging
Bij beschikking van deze rechtbank, enkelvoudige raadkamer, van 29 augustus 2025 (RK-nummer: 25/007688) is op de voet van artikel 530 Sv aan
[verzoeker] ,
geboren op [geboortedatum] 1977 te [geboorteplaats] ,
een vergoeding uit ’s Rijks kas toegekend van € 680,= (zegge: zeshonderdtachtig euro).
Bevolen wordt dat de griffier na het onherroepelijk worden van de beschikking overgaat tot uitbetaling van dit bedrag door overmaking op bankrekeningnummer [rekeningnummer] , t.n.v. Stolk Advocaten, o.v.v. “schadeverzoek [verzoeker] ”.
Dit bevelschrift is afgegeven op 29 augustus 2025 door mr. G.C. Bos, rechter.
RECHTBANK ROTTERDAM
Team straf 2
t.a.v. de bijzondere raadkamer
email: [email protected]
AFSTANDSVERKLARING van gemachtigd raadsman/vrouw
Mr. ………………………… raadsman/vrouw* van ………………………
verder te noemen verzoeker verklaart hierbij:
dat hij/zij kennis heeft genomen van de beschikking(en) ex artikel(en) 533 (oud 89) en / of 530 (oud 591a) van het Wetboek van Strafvordering gegeven d.d. ………………… op verzoek van verzoeker voornoemd;
dat hij/zij namens verzoeker instemt met het niet betekenen van de hierboven genoemde beschikking(en) aan verzoeker;
dat hij/zij namens verzoeker afstand doet van het recht om hoger beroep aan te tekenen tegen de hierboven genoemde beschikking(en);
Ondertekening:
Naam Plaats ondertekening
……………………. ……………………..
Datum ondertekening
……………………..
*doorhalen wat niet van toepassing is