Neuralex Rechtbank Midden-Nederland
ECLI:NL:RBMNE:2026:1653
2026-04-08
Civiel recht
C/16/586123 / HA ZA 25-11
Geen vernietiging bekend in de formele procesketen
Inhoudsindicatie
Hoofdzaak en vrijwaring. Terugbetaling van onterecht betaalde vergoeding van zorg.
Citeert (2)
- ECLI:NL:RBROT:2023:5887 Rechtbank Rotterdam 24-05-2023
- ECLI:NL:GHARL:2024:2724 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 09-04-2024
Geciteerd door (0)
- geen
Wetsverwijzingen
Volledige tekst
Volledige tekst (49.678 tekens)
RECHTBANK Midden-Nederland
Civiel recht
Zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer hoofdzaak: C/16/586123 / HA ZA 25-11 en zaaknummer vrijwaringszaak: C/16/592912 / HA ZA 25-245
Vonnis van 8 april 2026
in de hoofdzaak van
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
te Leiden,
hierna te noemen: Zilveren Kruis,
advocaat: mr. E. Kallenberg,
eisende partij,
tegen
1 [procesdeelneemster 2] ,
te [plaats 1] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 2] ,
niet verschenen,2. [procesdeelneemster 3],
te [plaats 2] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 3] ,
advocaat: mr. C. Velink,
gedaagde partijen,
en
in de vrijwaringszaak van
[procesdeelneemster 3]
,
te [plaats 2] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 3] ,
advocaat: mr. D.F. Fransen,
eisende partij,
tegen
1 [procesdeelneemster 4] ,
te [plaats 3] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 4] ,
advocaat: mr. C.M.P. Peersman,2. [procesdeelneemster 2],
te [plaats 1] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 2] ,
niet verschenen,3. ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
te Apeldoorn,
hierna te noemen: Achmea,
advocaat: mr. B.M. Stroetinga,
gedaagde partijen.
1De procedure in de hoofdzaak
1.1
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het vonnis in incident van 26 maart 2025 en de daarin genoemde stukken,
- de conclusie van antwoord met 66 producties,
- de akte overlegging nadere producties van Zilveren Kruis met producties 29 t/m 31,
- de mondelinge behandeling van 20 januari 2026, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt,
- de spreekaantekeningen van Zilveren Kruis,
- de spreekaantekeningen van [procesdeelneemster 3] .
1.2
Ten slotte is vonnis bepaald.
2De procedure in de vrijwaringszaak
2.1
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaardingen van 25 april 2025 met 37 producties,
- de conclusie van antwoord van [procesdeelneemster 4] met 4 producties,
- de conclusie van antwoord van Achmea,
- de aanvullende producties 38 en 39 van [procesdeelneemster 3] ,
- de aanvullende productie 5 van [procesdeelneemster 4] ,
- de aanvullende producties 6 t/m 8 van [procesdeelneemster 4] ,
- de mondelinge behandeling van 20 januari 2026, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt,
- de spreekaantekeningen van [procesdeelneemster 3] ,
- de spreekaantekeningen van [procesdeelneemster 4] .
2.2
Ten slotte is vonnis bepaald.
3De kern van de zaak
3.1
Zilveren Kruis heeft een betaalovereenkomst met [procesdeelneemster 3] gesloten, op basis waarvan [procesdeelneemster 3] zorgkosten voor wijkverpleging van haar bij Zilveren Kruis verzekerde cliënten rechtstreeks bij Zilveren Kruis kon declareren. Dit deed [procesdeelneemster 3] ook voor 20 verzekerden die cliënt waren van haar onderaannemer [procesdeelneemster 4] . Op grond van een materiële controle over het jaar 2016 en een daaropvolgend fraudeonderzoek, heeft Zilveren Kruis geconcludeerd dat [procesdeelneemster 3] zorg heeft gedeclareerd die in werkelijkheid niet werd verleend en/of betalingen heeft ontvangen waarop geen aanspraak bestond.
3.2
In de hoofdzaak eist Zilveren Kruis dat [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) worden veroordeeld tot terugbetaling van wat zij, Zilveren Kruis, ten onrechte aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald voor de vergoeding van zorg, namelijk een bedrag van in totaal € 626.973,50. Deze vordering wordt toegewezen.
3.3
In de vrijwaringszaak spreekt [procesdeelneemster 3] [procesdeelneemster 2] , haar bestuurdersaansprakelijkheids- verzekeraar Achmea en onderaannemer [procesdeelneemster 4] aan voor het geval [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld tot terugbetaling aan Zilveren Kruis. [procesdeelneemster 2] wordt veroordeeld om het bedrag waarvoor [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak is veroordeeld te betalen. [procesdeelneemster 4] wordt veroordeeld om 25% van het bedrag dat [procesdeelneemster 3] aan Zilveren Kruis moet betalen aan [procesdeelneemster 3] te vergoeden. De vordering tegen Achmea wordt afgewezen.
4De achtergrond van het geschil
4.1
[procesdeelneemster 3] is een zorgaanbieder van wijkverpleging die zich richt op kleinschalige woonmilieus en leefstijlen met daarbij behorende zorg- en welzijnsarrangementen voor ouderen. [procesdeelneemster 2] was van 2 juni 2010 tot 1 juni 2018 bestuurder van [procesdeelneemster 3] .
4.2
Zilveren Kruis vergoedt als zorgverzekeraar zorg vanuit de basisverzekering, indien en voor zover wordt voldaan aan de verzekeringsvoorwaarden. Zilveren Kruis had in 2016 en 2017 een betaalovereenkomst met [procesdeelneemster 3] . Op basis van de betaalovereenkomst(en) kon [procesdeelneemster 3] , als ongecontracteerde zorgaanbieder, rechtstreeks declaraties bij Zilveren Kruis indienen voor zorg die zij leverde aan haar cliënten op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Dit ging om persoonlijke verzorging en (wijk)verpleging.
4.3
[procesdeelneemster 3] heeft op 1 mei 2015 een onderaannemingsovereenkomst gesloten met [procesdeelneemster 4] , een zorgaanbieder die zorg verleent aan migrantenouderen. [procesdeelneemster 4] had in die tijd zelf geen zogenaamde Wtzi-toelating en kon daarom geen betaalovereenkomst met Zilveren Kruis aangaan en rechtstreeks aan Zilveren Kruis declareren. [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] hebben daarom – kort gezegd – afgesproken dat [procesdeelneemster 3] de declaraties voor door [procesdeelneemster 4] als onderaannemer geleverde zorg aan bij Zilveren Kruis verzekerde cliënten bij Zilveren Kruis zou indienen. Van de betalingen die Zilveren Kruis vervolgens aan [procesdeelneemster 3] deed, maakte [procesdeelneemster 3] 80% over aan [procesdeelneemster 4] . In 2016 en in 2017 heeft [procesdeelneemster 3] declaraties voor zorgkosten bij Zilveren Kruis ingediend, waaronder declaraties voor 20 verzekerden aan wie [procesdeelneemster 4] zorg had geleverd.
4.4
Zilveren Kruis heeft een algemene risicoanalyse uitgevoerd waarmee opvallende declaratiepatronen in kaart worden gebracht. Alle zorginstellingen die bij Zilveren Kruis hebben gedeclareerd en waarvoor declaraties zijn toegekend, zijn onderdeel van deze analyse. De zogenoemde ‘overall factor’ bepaalt in hoeverre een zorgaanbieder afwijkt van de verwachte zorguren. Uit de specifieke risicoanalyse is Zilveren Kruis gebleken dat [procesdeelneemster 3] een totaalscore van 11 had. Deze wijkt (sterk) af van het landelijk gemiddelde, wat betekent dat [procesdeelneemster 3] in 2016 aanzienlijk meer zorg declareerde dan de gemiddelde zorgaanbieder. Een score van 4 of meer wordt als onderzoekwaardig gedefinieerd. Op basis van de uitkomsten van deze specifieke risicoanalyse heeft Zilveren Kruis [procesdeelneemster 3] geselecteerd voor een materiële controle. Dat volgt uit het Specifiek Controleplan Materiële Controle, dat door Zilveren Kruis als productie 11 is overgelegd.
4.5
Zilveren Kruis heeft vervolgens een materiële controle bij [procesdeelneemster 3] uitgevoerd naar 19 dossiers. Van de 19 gecontroleerde dossiers hadden 5 dossiers betrekking op door [procesdeelneemster 3] geleverde zorg en 14 dossiers op zorg die door [procesdeelneemster 4] was geleverd op grond van de onderaannemingsovereenkomst met [procesdeelneemster 3] .
4.6
Op grond van de materiële controle naar de 5 dossiers van [procesdeelneemster 3] zelf heeft Zilveren Kruis geconcludeerd dat [procesdeelneemster 3] zorg heeft gedeclareerd die niet was verleend en dat [procesdeelneemster 3] betalingen heeft ontvangen waarop geen aanspraak bestond. Zoals blijkt uit de eindconclusie van 31 augustus 2017 (productie 15 van Zilveren Kruis), zijn alle onderzochte dossiers van [procesdeelneemster 3] afgekeurd. Zilveren Kruis heeft – na het uitvoeren van een extrapolatie – geconcludeerd dat zij ten onrechte € 188.756,59 aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald voor zorg die [procesdeelneemster 3] zelf stelt te hebben geleverd. Van dat bedrag is € 31.494,46 verrekend, zodat van het door Zilveren Kruis uitbetaalde bedrag nog € 157.262,13 overblijft.
4.7
Bij Zilveren Kruis was een vermoeden van fraude door [procesdeelneemster 3] ontstaan. Ook waren er twijfels over de feitelijke en terechte levering van zorg door [procesdeelneemster 4] waarvoor declaraties waren vergoed. Daarom heeft Zilveren Kruis besloten een fraudeonderzoek uit te voeren naar alle (20) dossiers van [procesdeelneemster 4] (een 100% dossiercontrole). Op 14 juni 2019 heeft Zilveren Kruis haar Eindconclusie van het fraudeonderzoek naar [procesdeelneemster 3] gezonden (productie 5 van Zilveren Kruis). Op basis van de feitelijke bevindingen uit het fraudeonderzoek heeft Zilveren Kruis onder meer geconcludeerd dat rechtmatige indicaties voor het verlenen van zorg ontbreken of niet voldoen, de administratie niet in orde is en zorg is gedeclareerd die feitelijk niet geleverd is. Alle onderzochte dossiers zijn afgekeurd, waarna alle voor deze dossiers ingediende declaraties ter hoogte van in totaal € 469.711,37 als onrechtmatig zijn beoordeeld.
4.8
Nadat daarvoor op 3 december 2024 verlof is verleend, heeft Zilveren Kruis op 4 december 2024 conservatoir derdenbeslag gelegd ten laste van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] .
4.9
In de hoofdzaak vordert Zilveren Kruis om [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) te veroordelen tot betaling van € 626.973,50, namelijk het openstaande bedrag van € 157.262,13 ter zake van de materiële controle waarbij vijf dossiers zijn afgekeurd en € 469.711,37 ter zake van het fraudeonderzoek waarbij de 20 dossiers van [procesdeelneemster 4] zijn onderzocht en afgekeurd.
4.10
In de vrijwaringszaak vordert [procesdeelneemster 3] om [procesdeelneemster 2] en Achmea (hoofdelijk) te veroordelen tot betaling van het datgene waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld. Daarnaast vordert [procesdeelneemster 3] betaling door [procesdeelneemster 4] van datgene waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld uit hoofde van het fraudeonderzoek tot een bedrag van € 469.711,37.
5De beoordeling
in de hoofdzaak
Zilveren Kruis heeft onverschuldigd aan [procesdeelneemster 3] betaald
5.1
Volgens Zilveren Kruis heeft zij in 2016 onverschuldigd aan [procesdeelneemster 3] betaald, omdat zij ten onrechte zorg heeft vergoed ter hoogte van in totaal € 626.973,50.
5.2
De rechtbank stelt het volgende voorop. Op grond van artikel 36 lid 1 van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) voeren zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars een administratie waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden.
5.3
In het algemeen en dus ten aanzien van zowel de materiële controle als het daaropvolgende fraudeonderzoek overweegt en oordeelt de rechtbank als volgt. Gelet op artikel 36 lid 1 Wmg had [procesdeelneemster 3] een administratie moeten bijhouden waaruit – in ieder geval – blijkt of de gedeclareerde zorg feitelijk en doelmatig is verleend. Van een dergelijke administratie is niet gebleken. [procesdeelneemster 3] heeft enkele producties overgelegd waaruit weliswaar volgt dat enige administratie door haar (of [procesdeelneemster 4] ) is bijgehouden, maar deze is onvoldoende. Zo is de administratie niet compleet, doordat indicaties (voor Zvw-zorg) ontbreken en doordat indicaties soms niet volledig zijn. Ook bevatten nog overlegde zorgrapportages geen jaartal, waardoor de authenticiteit van die stukken niet kan worden vastgesteld.
5.4
Zeer opvallend is dat [procesdeelneemster 3] de zorg voor de verzekerden van zowel [procesdeelneemster 3] zelf als [procesdeelneemster 4] heeft gedeclareerd op basis van de indicaties voor te verlenen zorg. Dus consequent is precies het aantal uren van de indicatiestelling in rekening gebracht, zonder dat [procesdeelneemster 3] of [procesdeelneemster 4] zich erover bekommerde of er zorg was verleend. Dat heeft [procesdeelneemster 3] ook ter zitting bevestigd. Dit is evident in strijd met alle regels. [procesdeelneemster 3] mag als vanzelfsprekend alleen verzekerde zorg die daadwerkelijk aan cliënten is geleverd bij Zilveren Kruis declareren.
5.5
[procesdeelneemster 3] heeft nog aangevoerd dat ook als zij de verplichting om een goede administratie te voeren wel heeft overtreden, dat niet betekent dat Zilveren Kruis de vergoede zorg kan terugvorderen, als wel aannemelijk is dat er zorg is verleend. De rechtbank gaat hieraan voorbij. De stelling van [procesdeelneemster 3] vindt namelijk geen steun in artikel 36 Wmg. Uit dat artikel volgt dat uit de administratie moet blijken dat er daadwerkelijk zorg is verleend, welke prestatie dat is en wanneer die is geleverd en wat in rekening is gebracht. Het is aan de zorgaanbieder om zorg te dragen voor een administratie waar dat alles in is vastgelegd. Door de wijze van (niet) administreren en het steeds exact declareren volgens de indicatie door [procesdeelneemster 3] is voor Zilveren Kruis niet meer vast te stellen of en welke gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en of die zorg ook doelmatig is verleend. Hiermee heeft [procesdeelneemster 3] artikel 36 Wmg geschonden. De rechtbank legt dat hierna uit voor wat betreft de afzonderlijke dossiers van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] .
De dossiers van [procesdeelneemster 3]
5.6
Zilveren Kruis heeft tijdens de materiële controle 5 dossiers van [procesdeelneemster 3] onderzocht om vast te stellen of de gedeclareerde zorg feitelijk en doelmatig is verleend. Uit productie 15 bij de dagvaarding blijken de bevindingen per dossier. Aan de hand hiervan heeft Zilveren Kruis toegelicht wat de verwijten zijn per dossier. Zilveren Kruis heeft naar het oordeel van de rechtbank in ieder geval gelet op de volgende bevindingen tot de conclusie kunnen komen dat niet is vast te stellen of en welke van de gedeclareerde zorg feitelijk en rechtmatig is verleend.
5.7
Ten aanzien van twee dossiers, namelijk dossier 1 en 10, is naar voren gekomen dat zorg als Zvw-zorg is gedeclareerd bij Zilveren Kruis, terwijl de betreffende verzekerden alleen een indicatie voor Wlz-zorg (zorg op grond van de Wet langdurige zorg) hadden en niet voor Zvw-zorg. [procesdeelneemster 3] heeft niet weersproken dat ten onrechte Wlz-zorg is gedeclareerd bij Zilveren Kruis. [procesdeelneemster 3] had de Wlz-zorg bij een andere partij moeten indienen en niet bij Zilveren Kruis. Ten aanzien van deze dossiers is dus evident dat er onverschuldigd is betaald aan [procesdeelneemster 3] .
5.8
Over de overige drie dossiers (dossiers 2, 11 en 19) heeft Zilveren Kruis onder meer gesteld dat uit de materiële controle naar voren is gekomen dat geen indicaties zijn aangeleverd, die voorwaarde zijn voor vergoeding van Zvw-zorg. [procesdeelneemster 3] heeft dit onvoldoende weersproken. [procesdeelneemster 3] heeft de indicaties weliswaar alsnog overgelegd, maar ook op basis daarvan kan niet worden geconcludeerd dat de dossiers volledige en juiste indicaties bevatten:
Zilveren Kruis stelt onweersproken dat de indicatie in dossier 11 een overdracht vanuit het ziekenhuis op 2 februari 2015 betreft en dat dit geen indicatie is voor de in 2016 geleverde zorg door [procesdeelneemster 3] . [procesdeelneemster 3] heeft erkend dat er geen nieuwe indicatie in het dossier 11 zit vanwege de eerdere indicatie in het ziekenhuis. Dat een dergelijke indicatie voldoende zou zijn voor het rechtmatig verlenen van de Zvw-zorg in 2016, heeft [procesdeelneemster 3] onvoldoende onderbouwd.
Met Zilveren Kruis is de rechtbank van oordeel dat onduidelijk is op welke periode de achteraf, met terugwerkende kracht, opgestelde en overgelegde indicaties in dossier 2 en 19 (producties 59 en 60 van [procesdeelneemster 3] ) betrekking hebben en of er dus een indicatie aanwezig was in het dossier alvorens er zorg is gedeclareerd.
5.9
Verder stelt Zilveren Kruis dat uit geen van de dossiers blijkt dat [procesdeelneemster 3] feitelijk de zorg heeft geleverd die is gedeclareerd, doordat in alle dossiers (i) evaluaties en objectieve observaties ontbraken, (ii) dagelijks exact hetzelfde werd gerapporteerd, (iii) bepaalde passages uit de zorgrapportages onleesbaar waren gemaakt door het gebruik van Tipp-ex én (iv) klinische redenering ontbrak. Dit deed Zilveren Kruis vermoeden dat de rapportages achteraf zijn opgesteld. Zoals hiervoor in 5.4 is overwogen, is gebleken dat [procesdeelneemster 3] steeds exact volgens indicaties heeft gedeclareerd en dat zij dus niet de feitelijk geleverde zorg heeft gedeclareerd. Dat voor Zilveren Kruis niet te herleiden is welke zorg feitelijk is geleverd, is hierdoor te verklaren. Verder heeft [procesdeelneemster 3] ten aanzien van de zorgrapportages erkend dat enkele daarvan ontbreken, maar dat zij wel de beschikking had over de roosters en aftekenlijsten op basis waarvan kan worden vastgesteld dat de gedeclareerde zorg is geleverd en rechtmatig was. Naar het oordeel van de rechtbank zou aan de hand van de aftekenlijsten en roosters gecontroleerd kunnen worden hoeveel uur is besteed aan zorg, maar kan niet worden gecontroleerd hoeveel tijd (daarvan) is besteed aan de juiste, verzekerde zorg. Tot slot bevatten de zorgrapportages die [procesdeelneemster 3] in deze procedure nog heeft overgelegd geen jaartal, waardoor Zilveren Kruis de authenticiteit van de rapportages niet kan vaststellen. Dat alles heeft [procesdeelneemster 3] niet dan wel onvoldoende weersproken.
De dossiers van [procesdeelneemster 4]
5.10
Zilveren Kruis heeft in het fraudeonderzoek alle 20 dossiers van [procesdeelneemster 4] , waarvoor [procesdeelneemster 3] heeft gedeclareerd voor [procesdeelneemster 4] , onderzocht. Op basis van het fraudeonderzoek is Zilveren Kruis tot de conclusie gekomen dat de zorgdossiers ernstige tekortkomingen vertonen en niet voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Zilveren Kruis heeft naar het oordeel van de rechtbank in ieder geval gelet op de volgende bevindingen tot de conclusie kunnen komen dat niet is vast te stellen of en welke gedeclareerde zorg feitelijk en rechtmatig is verleend.
5.11
Zilveren Kruis heeft op basis van de bevindingen uit het fraudeonderzoek onder meer geconcludeerd dat zorgrapportages geheel of gedeeltelijk ontbreken (in 17 van de 20 dossiers). [procesdeelneemster 3] heeft dit onvoldoende weersproken. Wel heeft [procesdeelneemster 3] aangevoerd dat als er zorgrapportages ontbreken het mogelijk is om aan de hand van roosters en aftekenlijsten van de zorgverleners aan te tonen en vast te stellen dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en dat dit rechtmatig was. De rechtbank gaat hieraan voorbij. Zoals hiervoor al is overwogen, kan aan de hand van aftekenlijsten en roosters weliswaar gecontroleerd worden hoeveel uur zou zijn besteed aan zorg, maar is niet te controleren hoeveel uur is besteed aan de juiste, verzekerde zorg. Als productie 27 heeft [procesdeelneemster 3] nog administratie ten aanzien van de dossiers van [procesdeelneemster 4] overgelegd, maar ook hieruit blijkt dat veel dossiers geen zorgrapportages bevatten, althans niet voor de volledige periode waarin zorg zou zijn verleend.
5.12
Daarnaast heeft Zilveren Kruis geconcludeerd dat de wel beschikbare zorgrapportages feitelijke onjuistheden bevatten en dat deze aantonen dat zorg is gedeclareerd die feitelijk niet geleverd kan zijn. Dit standpunt wordt ondersteund door het feit dat tijdens de mondelinge behandeling door [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] is bevestigd dat er steeds volgens de indicatiestelling, voor zover de dossiers een indicatiestelling bevatten, is gedeclareerd, in plaats van dat er is gedeclareerd voor daadwerkelijk en rechtmatig verleende zorg. Mutaties in het verlenen van de zorg, ten opzichte van de indicaties, zijn niet aan Zilveren Kruis doorgegeven. Ook als cliënten bijvoorbeeld op vakantie waren, is [procesdeelneemster 3] blijven declareren aan Zilveren Kruis conform indictie en dus (ook) voor zorg die niet kan zijn verleend. Dit wordt bevestigd door de bevinding van Zilveren Kruis uit het fraudeonderzoek dat in 6 zorgrapportages een vakantie van de cliënt is genoteerd, maar dat tijdens die vakanties wel zorgkosten zijn gedeclareerd. Die zorg kan niet zijn verleend.
Conclusie: [procesdeelneemster 3] moet € 626.973,50 terugbetalen aan Zilveren Kruis
5.13
De rechtbank overweegt voor de goede orde dat zeker niet is uitgesloten dat [procesdeelneemster 3] een (groot) deel van de gedeclareerde zorg wel heeft geleverd en dat die zorg ook rechtmatig kan zijn geleverd, maar dat kan haar in deze procedure niet baten. Gelet op artikel 36 Wmg is essentieel dat de zorgaanbieder een degelijke administratie voert. Alleen op die manier kan een zorgverzekeraar namelijk vaststellen of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en of er een grond was om de gedeclareerde zorg te vergoeden. De stelplicht hiervoor ligt bij [procesdeelneemster 3] . Zoals hiervoor is overwogen, heeft [procesdeelneemster 3] niet dan wel onvoldoende (met duidelijke stukken) onderbouwd dat zij wel alle bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg feitelijk en rechtmatig heeft geleverd.
5.14
Gelet op het voorgaande concludeert de rechtbank dat Zilveren Kruis in totaal € 626.973,50 (€ 157.262,13 terugvordering van het openstaande bedrag als gevolg van de materiële controle en € 469.711,37 terugvordering als gevolg van het fraudeonderzoek) onverschuldigd aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald. [procesdeelneemster 3] moet dit bedrag aan Zilveren Kruis terugbetalen.
De rechtbank gaat voorbij aan het standpunt van [procesdeelneemster 3] dat de onderzoeken onrechtmatig zijn
5.15
[procesdeelneemster 3] heeft zich er nog op beroepen dat zowel de materiële controle als het fraudeonderzoek door Zilveren Kruis onrechtmatig zijn. Omdat [procesdeelneemster 3] aan die stelling geen consequenties verbindt, gaat de rechtbank aan deze stelling voorbij. Ten overvloede overweegt de rechtbank nog het volgende. [procesdeelneemster 3] heeft ter onderbouwing van haar standpunt verwezen naar de uitspraak van de Rechtbank Rotterdam van 24 mei 2023 (ECLI:NL:RBROT:2023:5887). Uit rechtsoverweging 5.13 van die uitspraak volgt echter iets anders dan wat [procesdeelneemster 3] betoogt. Rechtbank Rotterdam overweegt dat slechts onder uitzonderlijke omstandigheden geheel geen waarde kan worden toegekend aan een onderzoek dat wordt aangemerkt als onrechtmatig. Gesteld noch gebleken is dat de resultaten van het door Zilveren Kruis uitgevoerde onderzoek anders zouden zijn geweest als de zorgverzekeraar zich wel aan de regels voor de materiële controle had gehouden en evenmin dat het bewijsmateriaal in andere opzichten, als gevolg van die onrechtmatigheid, onjuist of onbetrouwbaar is. Al zou in dit geval sprake zijn van een onrechtmatig uitgevoerde materiële controle en fraudeonderzoek, dan is gesteld noch gebleken dat de bevindingen van Zilveren Kruis geen rol zouden mogen spelen bij de beoordeling van de vordering.
5.16
Daarnaast heeft [procesdeelneemster 3] ter onderbouwing van de onrechtmatigheid van het materiële onderzoek aangevoerd dat de in het onderzoek toegepaste extrapolatie niet klopt. De rechtbank volgt [procesdeelneemster 3] hierin niet. Zilveren Kruis heeft het onrechtmatigheidspercentage uit de 5 onderzochte dossiers van [procesdeelneemster 3] geëxtrapoleerd over de totale schadelast van [procesdeelneemster 3] voor de in totaal 10 cliënten van [procesdeelneemster 3] in het controlejaar 2016. De steekproef betreft dus de helft van het totaal aantal klanten, een substantieel deel. Anders dan [procesdeelneemster 3] heeft aangevoerd, heeft Zilveren Kruis bovendien een onbetrouwbaarheidsmarge (foutpercentage) toegepast. [procesdeelneemster 3] heeft onvoldoende duidelijk gemaakt waarom de steekproef van de 5 dossiers toch niet representatief is. In dat kader heeft zij alleen benoemd dat twee dossiers (dossiers 1 en 10) Wlz-zorg betreffen. [procesdeelneemster 3] heeft daarbij niet uitgelegd waarom die dossiers niet kunnen worden geëxtrapoleerd naar de Zvw-zorg, terwijl [procesdeelneemster 3] hierin wel (ten onrechte) bij Zilveren Kruis heeft gedeclareerd onder de Zvw. Ook heeft [procesdeelneemster 3] onvoldoende uitgelegd waarom de omvang van de dossiers zodanig in wanverhouding staat tot de totale schadelast, dat extrapolatie daarom hier niet toelaatbaar is.
[procesdeelneemster 2] wordt (ook) veroordeeld om € 626.973,50 aan Zilveren Kruis terug te betalen
5.17
Zilveren Kruis vordert dat ook [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk naast [procesdeelneemster 3] ) wordt veroordeeld tot terugbetaling van € 626.973,50. Volgens Zilveren Kruis heeft [procesdeelneemster 2] onrechtmatig jegens haar gehandeld door tekort te schieten in haar taken als bestuurder van [procesdeelneemster 3] . Zij heeft namelijk (onder meer) declaraties bij Zilveren Kruis ingediend en vergoedingen voor zorg ontvangen, terwijl zij wist dat hierop geen aanspraak ontstond, aldus Zilveren Kruis. [procesdeelneemster 2] is niet verschenen in deze procedure en zij heeft dus geen verweer gevoerd tegen de vordering van Zilveren Kruis. Het gevorderde komt de rechtbank niet onrechtmatig of ongegrond voor. Deze vordering van Zilveren Kruis wordt daarom toegewezen.
De wettelijke rente wordt toegewezen vanaf 14 juni 2019
5.18
Zilveren Kruis vordert de wettelijke rente over het gevorderde bedrag vanaf 14 juni 2019, namelijk de datum van de eindconclusie in het fraudeonderzoek. De rechtbank wijst deze vordering toe. In ieder geval vanaf dat moment staat namelijk vast dat Zilveren Kruis onverschuldigd heeft betaald aan [procesdeelneemster 3] .
[procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] moeten de beslagkosten vergoeden
5.19
Zilveren Kruis vordert [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is gelet op het bepaalde in artikel 706 Rv toewijsbaar. De beslagkosten worden vastgesteld op € 756,42 voor kosten deurwaardersexploten, € 688,00 voor griffierecht en € 3.723,00 voor salaris advocaat (1,0 punt(en) × € 3.723,00), totaal € 5.167,42.
[procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] moeten de proceskosten vergoeden
5.20
[procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] zijn in het ongelijk gesteld en moeten daarom (hoofdelijk) de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Zilveren Kruis worden begroot op:
- kosten van de dagvaardingen
€
228,11
- griffierecht
€
6.173,00
- salaris advocaat
€
7.446,00
(2 punten × € 3.723,00)
- nakosten
€
189,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
14.036,11
5.21
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken
5.22
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken. Dat betekent dat iedere veroordeelde kan worden gedwongen het hele bedrag te betalen. Als de een (een deel) betaalt, hoeft de ander dat (deel van het) bedrag niet meer aan Zilveren Kruis te betalen.
in de vrijwaringszaak
Ten aanzien van [procesdeelneemster 4]
[procesdeelneemster 4] moet 25% betalen van wat [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak moet betalen
5.23
In de vrijwaring stelt [procesdeelneemster 3] zich op het standpunt dat € 469.711,37, namelijk het gedeelte van het bedrag dat [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak aan Zilveren Kruis moet betalen en dat gaat over de zorg die is gedeclareerd voor de cliënten van [procesdeelneemster 4] , voor rekening van [procesdeelneemster 4] moet komen. Dat moet, zo betoogt [procesdeelneemster 3] , omdat [procesdeelneemster 4] gefraudeerd heeft of toerekenbaar is tekortgeschoten in de verplichtingen die voortvloeien uit de onderaannemingsovereenkomst tussen [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] . [procesdeelneemster 3] verwijst hiervoor naar de artikelen 2, 3, 4 en 5.4 van de onderaannemingsovereenkomst, die [procesdeelneemster 4] zou hebben geschonden.
5.24
De rechtbank constateert ten eerste dat de wijze van samenwerking van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] een stuk informeler is verlopen dan de bepalingen van de onderaannemingsovereenkomst suggereren. Zo hebben [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] in artikel 5.4 van de onderaannemingsovereenkomst met elkaar afgesproken dat [procesdeelneemster 4] na iedere maand een gespecificeerde rekening aan [procesdeelneemster 3] zou sturen, waarin de werkelijk bestede tijd aan zorg per cliënt inzichtelijk zou worden gemaakt. Op basis daarvan had moeten worden gedeclareerd bij Zilveren Kruis. In de praktijk ging dit anders; zoals hiervoor in de hoofdzaak al is overwogen, heeft [procesdeelneemster 3] steeds precies volgens de indicatie zorg bij Zilveren Kruis gedeclareerd, zonder zich erover te bekommeren of er daadwerkelijk zorg was verleend. Er is – met andere woorden – dus steeds maximaal door [procesdeelneemster 3] gedeclareerd.
5.25
In de hoofdzaak is – kort gezegd – geoordeeld dat het voor Zilveren Kruis niet is vast te stellen dat de door [procesdeelneemster 3] bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg daadwerkelijk en terecht is geleverd, terwijl er op grond van artikel 36 Wmg wel een verplichting is om een administratie bij te houden waaruit dit zou moeten blijken. Ook op [procesdeelneemster 4] , als zorgaanbieder, rustte deze verplichting. Dat volgt uit artikel 36 Wmg, maar ook uit artikel 5.4 van de onderaannemingsovereenkomst. [procesdeelneemster 4] heeft zich niet gehouden aan deze wettelijke en contractuele verplichtingen. [procesdeelneemster 3] heeft als productie 11 verschillende stukken uit de administratie per zorgdossier overgelegd, maar hieruit valt voor Zilveren Kruis niet op te maken welke bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg daadwerkelijk en terecht is verleend. Correcties ten opzichte van de indicaties zijn niet doorgevoerd in de gedeclareerde bedragen. Er is niet gedeclareerd voor de daadwerkelijk geleverde zorg. Dat is ook [procesdeelneemster 4] aan te rekenen. Het was namelijk aan [procesdeelneemster 4] als zorgaanbieder om een administratie bij te houden waaruit zou blijken welke zorg daadwerkelijk is geleverd. Nu zij dat niet dan wel onvoldoende heeft gedaan, kan niet worden vastgesteld of en welke zorg feitelijk en terecht is geleverd. De rechtbank concludeert daarom dat [procesdeelneemster 4] toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar wettelijke verplichtingen en haar verplichtingen uit de overeenkomst tegenover [procesdeelneemster 3] .
5.26
[procesdeelneemster 4] heeft een beroep gedaan op eigen schuld aan de zijde van [procesdeelneemster 3] (artikel 6:101 van het Burgerlijk Wetboek). Dat verweer slaagt. De rechtbank is van oordeel dat [procesdeelneemster 3] in belangrijke en zelfs overwegende mate heeft bijgedragen aan het ontstaan van de door [procesdeelneemster 3] gestelde schade. [procesdeelneemster 3] is namelijk de partij die de (al dan niet geleverde) zorg steeds conform de indicatie heeft gedeclareerd bij Zilveren Kruis en het was dus ook aan haar om ervoor te zorgen dat wat zij declareert juist en rechtmatig is. Daarnaast speelt mee dat [procesdeelneemster 4] onbetwist heeft gesteld dat zij met [procesdeelneemster 3] is gaan samenwerken, omdat [procesdeelneemster 3] in hun onderlinge relatie de partij was met ervaring met het declareren van dergelijke zorg en [procesdeelneemster 4] die ervaring niet had.
5.27
Dit neemt niet weg dat [procesdeelneemster 4] voor de verslaglegging op detailniveau verantwoordelijk was en dat zij ook de enige partij was die dit kon doen, omdat zij immers de partij was die de zorg daadwerkelijk zou leveren. Van deze verantwoordelijkheid om te administreren moet [procesdeelneemster 4] ook op de hoogte zijn geweest. Dat stond namelijk in de onderaannemingsovereenkomst met [procesdeelneemster 3] en dit is tijdens de mondelinge behandeling ook door [procesdeelneemster 4] bevestigd.
5.28
De rechtbank bepaalt komt tot een eigen schuld van [procesdeelneemster 3] van 75%. Zij heeft daarvoor twee redenen:
Dit volgt uit de onderlinge verdeling van de verantwoordelijkheden van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] (zie hiervoor onder 5.25 en 5.26).
[procesdeelneemster 4] heeft – en [procesdeelneemster 3] heeft dit niet weersproken – op de zitting gesteld dat zij in het jaar 2016 € 260.753,- aan kosten heeft gemaakt voor het verlenen van de thuiszorg. Dat zij deze kosten heeft gemaakt volgt uit de staat van baten en lasten die [procesdeelneemster 4] als productie 6 heeft overgelegd. [procesdeelneemster 3] heeft voor de cliënten van [procesdeelneemster 4] een bedrag van € 469.711,37 gedeclareerd. Daarvan heeft [procesdeelneemster 3] , gelet op de onderlinge afspraken, € 93.942,27 (20%) zelf gehouden. Dan heeft zij dus € 375.769,10 aan [procesdeelneemster 4] doorbetaald. Als [procesdeelneemster 4] voor een bedrag van € 260.753,- zorg heeft geleverd, heeft [procesdeelneemster 4] (€ 375.769,10 -/- € 260.753,- =) € 115.016,10 teveel ontvangen. Dit bedrag heeft [procesdeelneemster 4] dan ‘verdiend’ aan het onjuist declareren van de zorg bij Zilveren Kruis door [procesdeelneemster 3] . Dit bedrag is 24,49% van het in totaal gedeclareerde bedrag van € 469.711,37 voor de cliënten van [procesdeelneemster 4] bij Zilveren Kruis. Dat betekent dat [procesdeelneemster 4] minimaal 25% van de door [procesdeelneemster 3] geclaimde schade zal moeten dragen, omdat zij anders voordeel zou hebben van het handelen in strijd met haar wettelijke en contractuele verplichtingen.
De conclusie is daarmee dat [procesdeelneemster 4] 25% moet betalen van het bedrag dat [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak moet betalen voor zover het gaat om de dossiers van [procesdeelneemster 4] .
5.29
De vordering van [procesdeelneemster 3] omvat ook de veroordeling van [procesdeelneemster 4] tot vergoeding van de proceskosten in de hoofdzaak. Gelet op het voorgaande, moet [procesdeelneemster 4] 25% betalen van de proceskosten die in de hoofdzaak voor rekening van [procesdeelneemster 3] zijn gekomen.
De proceskosten worden gecompenseerd
5.30
Partijen worden in de vrijwaring over en weer in het (on)gelijk gesteld. Om die reden zullen de proceskosten in deze procedure tussen partijen worden gecompenseerd, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
Ten aanzien van Achmea
[procesdeelneemster 3] kan geen aanspraak maken op dekking
5.31
[procesdeelneemster 3] vordert dat Achmea (hoofdelijk) wordt veroordeeld tot betaling van het bedrag waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld, met inbegrip van rente en kosten. [procesdeelneemster 3] heeft bij Achmea een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering afgesloten voor haar bestuurders, waaronder dus ook [procesdeelneemster 2] . [procesdeelneemster 3] heeft als gevolg van de procedure met Zilveren Kruis een beroep gedaan op dekking onder deze verzekering, maar Achmea weigert dekking.
5.32
De rechtbank wijst deze vordering van [procesdeelneemster 3] af. Achmea voert terecht aan dat [procesdeelneemster 3] als verzekeringnemer geen aanspraak kan maken op dekking op grond van de bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. Het zijn de verzekerden, en dat zijn de bestuurders van [procesdeelneemster 3] , die aanspraak kunnen maken op dekking. Dit volgt uit paragraaf 26 en 28 van de verzekeringsvoorwaarden (productie 29 van [procesdeelneemster 3] ), in combinatie met artikel 7:944 BW. [procesdeelneemster 2] is degene die aanspraak had kunnen maken op dekking en dus niet [procesdeelneemster 3] . De vordering van [procesdeelneemster 3] jegens Achmea wordt daarom afgewezen.
[procesdeelneemster 3] moet de proceskosten van Achmea betalen
5.33
[procesdeelneemster 3] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Achmea worden begroot op:
- griffierecht
€
6.861,00
- salaris advocaat
€
7.446,00
(2 punten × € 3.723,00)
- nakosten
€
189,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
14.496,00
Ten aanzien van [procesdeelneemster 2]
Het gevorderde komt de rechtbank niet onrechtmatig of ongegrond voor
5.34
[procesdeelneemster 3] vordert verder dat [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) wordt veroordeeld tot betaling van datgeen waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld, met inbegrip van rente en kosten.
5.35
[procesdeelneemster 2] is ook in de vrijwaringszaak niet verschenen en zij heeft dus geen verweer gevoerd tegen de vordering van [procesdeelneemster 3] . Het gevorderde komt de rechtbank niet onrechtmatig of ongegrond voor. Bovendien heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden in de uitspraak van 9 april 2024 (ECLI:NL:GHARL:2024:2724) al voor recht verklaard dat [procesdeelneemster 2] aansprakelijk is voor de schade van [procesdeelneemster 3] als gevolg van het handelen of nalaten van [procesdeelneemster 2] en de hierdoor ontstane vorderingen van Zilveren Kruis (zowel de vorderingen die voortvloeien uit de materiële controle over 2016 als de vorderingen die voortvloeien uit het fraudeonderzoek). De vordering van [procesdeelneemster 3] wordt daarom toegewezen.
5.36
[procesdeelneemster 2] is in de hoofdzaak veroordeeld tot betaling aan Zilveren Kruis van € 626.973,50 en de proceskosten. In de vrijwaring wordt zij veroordeeld om aan [procesdeelneemster 3] € 626.973,50 en de proceskosten te betalen. De rechtbank overweegt voor de volledigheid dat [procesdeelneemster 2] niet ‘dubbel’ hoeft te betalen. Als [procesdeelneemster 2] in de hoofdzaak aan Zilveren Kruis of in de vrijwaring aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald, dan hoeft dat niet ook nog in de andere procedure.
[procesdeelneemster 2] moet de proceskosten van [procesdeelneemster 3] betalen
5.37
[procesdeelneemster 2] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van [procesdeelneemster 3] worden begroot op:
- kosten dagvaarding
€
152,59
- salaris advocaat
€
3.723,00
(1 punt × € 3.723,00)
- nakosten
€
189,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
4.064,59
5.38
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken
5.39
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken. Dat betekent dat iedere veroordeelde ( [procesdeelneemster 4] en [procesdeelneemster 2] ) kan worden gedwongen het hele bedrag waartoe zij veroordeeld is te betalen. Als de één (een deel) betaalt, hoeft de ander dat (deel van het) bedrag niet meer aan [procesdeelneemster 3] te betalen.
6De beslissing
De rechtbank
in de hoofdzaak
6.1
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk om aan Zilveren Kruis te betalen een bedrag van € 626.973,50, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over het toegewezen bedrag, met ingang van 14 juni 2019, tot de dag van volledige betaling,
6.2
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk in de beslagkosten, tot op heden vastgesteld op € 5.167,42,
6.3
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk in de proceskosten van € 14.036,11, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 98,00 plus de kosten van betekening als [procesdeelneemster 3] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.4
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten en beslagkosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
6.5
verklaart dit vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
in de vrijwaringszaak
ten aanzien van [procesdeelneemster 4]
6.6
veroordeelt [procesdeelneemster 4] hoofdelijk om aan [procesdeelneemster 3] te betalen 25% van al hetgeen waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak jegens Zilveren Kruis is veroordeeld ten aanzien van de dossiers van [procesdeelneemster 3] , namelijk een bedrag van € 469.711,37, met inbegrip van de kostenveroordeling,
6.7
verklaart dit vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
6.8
compenseert de kosten van de procedure tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt,
6.9
wijst het meer of anders gevorderde af,
ten aanzien van Achmea
6.10
wijst de vorderingen af,
6.11
veroordeelt [procesdeelneemster 3] in de proceskosten van € 14.496,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 98,00 plus de kosten van betekening als [procesdeelneemster 3] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.12
verklaart dit vonnis voor wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad,
ten aanzien van [procesdeelneemster 2]
6.13
veroordeelt [procesdeelneemster 2] hoofdelijk aan [procesdeelneemster 3] te betalen al hetgeen waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak jegens Zilveren Kruis is veroordeeld, met inbegrip van de kostenveroordeling,
6.14
veroordeelt [procesdeelneemster 2] in de proceskosten van € 4.064,59, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 98,00 plus de kosten van betekening als [procesdeelneemster 3] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.15
veroordeelt [procesdeelneemster 2] tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
6.16
verklaart dit vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Gaertman, mr. N.A.J. Purcell en mr. C.A.J. van Yperen en in het openbaar uitgesproken op 8 april 2026. Bij afwezigheid van de voorzitter ondertekent mr. C.A.J. van Yperen dit vonnis.
WM (5442)
Een toelating op grond van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).
Zie productie 15 dagvaarding.
Civiel recht
Zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer hoofdzaak: C/16/586123 / HA ZA 25-11 en zaaknummer vrijwaringszaak: C/16/592912 / HA ZA 25-245
Vonnis van 8 april 2026
in de hoofdzaak van
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
te Leiden,
hierna te noemen: Zilveren Kruis,
advocaat: mr. E. Kallenberg,
eisende partij,
tegen
1 [procesdeelneemster 2] ,
te [plaats 1] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 2] ,
niet verschenen,2. [procesdeelneemster 3],
te [plaats 2] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 3] ,
advocaat: mr. C. Velink,
gedaagde partijen,
en
in de vrijwaringszaak van
[procesdeelneemster 3]
,
te [plaats 2] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 3] ,
advocaat: mr. D.F. Fransen,
eisende partij,
tegen
1 [procesdeelneemster 4] ,
te [plaats 3] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 4] ,
advocaat: mr. C.M.P. Peersman,2. [procesdeelneemster 2],
te [plaats 1] ,
hierna te noemen: [procesdeelneemster 2] ,
niet verschenen,3. ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
te Apeldoorn,
hierna te noemen: Achmea,
advocaat: mr. B.M. Stroetinga,
gedaagde partijen.
1De procedure in de hoofdzaak
1.1
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het vonnis in incident van 26 maart 2025 en de daarin genoemde stukken,
- de conclusie van antwoord met 66 producties,
- de akte overlegging nadere producties van Zilveren Kruis met producties 29 t/m 31,
- de mondelinge behandeling van 20 januari 2026, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt,
- de spreekaantekeningen van Zilveren Kruis,
- de spreekaantekeningen van [procesdeelneemster 3] .
1.2
Ten slotte is vonnis bepaald.
2De procedure in de vrijwaringszaak
2.1
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaardingen van 25 april 2025 met 37 producties,
- de conclusie van antwoord van [procesdeelneemster 4] met 4 producties,
- de conclusie van antwoord van Achmea,
- de aanvullende producties 38 en 39 van [procesdeelneemster 3] ,
- de aanvullende productie 5 van [procesdeelneemster 4] ,
- de aanvullende producties 6 t/m 8 van [procesdeelneemster 4] ,
- de mondelinge behandeling van 20 januari 2026, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt,
- de spreekaantekeningen van [procesdeelneemster 3] ,
- de spreekaantekeningen van [procesdeelneemster 4] .
2.2
Ten slotte is vonnis bepaald.
3De kern van de zaak
3.1
Zilveren Kruis heeft een betaalovereenkomst met [procesdeelneemster 3] gesloten, op basis waarvan [procesdeelneemster 3] zorgkosten voor wijkverpleging van haar bij Zilveren Kruis verzekerde cliënten rechtstreeks bij Zilveren Kruis kon declareren. Dit deed [procesdeelneemster 3] ook voor 20 verzekerden die cliënt waren van haar onderaannemer [procesdeelneemster 4] . Op grond van een materiële controle over het jaar 2016 en een daaropvolgend fraudeonderzoek, heeft Zilveren Kruis geconcludeerd dat [procesdeelneemster 3] zorg heeft gedeclareerd die in werkelijkheid niet werd verleend en/of betalingen heeft ontvangen waarop geen aanspraak bestond.
3.2
In de hoofdzaak eist Zilveren Kruis dat [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) worden veroordeeld tot terugbetaling van wat zij, Zilveren Kruis, ten onrechte aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald voor de vergoeding van zorg, namelijk een bedrag van in totaal € 626.973,50. Deze vordering wordt toegewezen.
3.3
In de vrijwaringszaak spreekt [procesdeelneemster 3] [procesdeelneemster 2] , haar bestuurdersaansprakelijkheids- verzekeraar Achmea en onderaannemer [procesdeelneemster 4] aan voor het geval [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld tot terugbetaling aan Zilveren Kruis. [procesdeelneemster 2] wordt veroordeeld om het bedrag waarvoor [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak is veroordeeld te betalen. [procesdeelneemster 4] wordt veroordeeld om 25% van het bedrag dat [procesdeelneemster 3] aan Zilveren Kruis moet betalen aan [procesdeelneemster 3] te vergoeden. De vordering tegen Achmea wordt afgewezen.
4De achtergrond van het geschil
4.1
[procesdeelneemster 3] is een zorgaanbieder van wijkverpleging die zich richt op kleinschalige woonmilieus en leefstijlen met daarbij behorende zorg- en welzijnsarrangementen voor ouderen. [procesdeelneemster 2] was van 2 juni 2010 tot 1 juni 2018 bestuurder van [procesdeelneemster 3] .
4.2
Zilveren Kruis vergoedt als zorgverzekeraar zorg vanuit de basisverzekering, indien en voor zover wordt voldaan aan de verzekeringsvoorwaarden. Zilveren Kruis had in 2016 en 2017 een betaalovereenkomst met [procesdeelneemster 3] . Op basis van de betaalovereenkomst(en) kon [procesdeelneemster 3] , als ongecontracteerde zorgaanbieder, rechtstreeks declaraties bij Zilveren Kruis indienen voor zorg die zij leverde aan haar cliënten op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Dit ging om persoonlijke verzorging en (wijk)verpleging.
4.3
[procesdeelneemster 3] heeft op 1 mei 2015 een onderaannemingsovereenkomst gesloten met [procesdeelneemster 4] , een zorgaanbieder die zorg verleent aan migrantenouderen. [procesdeelneemster 4] had in die tijd zelf geen zogenaamde Wtzi-toelating en kon daarom geen betaalovereenkomst met Zilveren Kruis aangaan en rechtstreeks aan Zilveren Kruis declareren. [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] hebben daarom – kort gezegd – afgesproken dat [procesdeelneemster 3] de declaraties voor door [procesdeelneemster 4] als onderaannemer geleverde zorg aan bij Zilveren Kruis verzekerde cliënten bij Zilveren Kruis zou indienen. Van de betalingen die Zilveren Kruis vervolgens aan [procesdeelneemster 3] deed, maakte [procesdeelneemster 3] 80% over aan [procesdeelneemster 4] . In 2016 en in 2017 heeft [procesdeelneemster 3] declaraties voor zorgkosten bij Zilveren Kruis ingediend, waaronder declaraties voor 20 verzekerden aan wie [procesdeelneemster 4] zorg had geleverd.
4.4
Zilveren Kruis heeft een algemene risicoanalyse uitgevoerd waarmee opvallende declaratiepatronen in kaart worden gebracht. Alle zorginstellingen die bij Zilveren Kruis hebben gedeclareerd en waarvoor declaraties zijn toegekend, zijn onderdeel van deze analyse. De zogenoemde ‘overall factor’ bepaalt in hoeverre een zorgaanbieder afwijkt van de verwachte zorguren. Uit de specifieke risicoanalyse is Zilveren Kruis gebleken dat [procesdeelneemster 3] een totaalscore van 11 had. Deze wijkt (sterk) af van het landelijk gemiddelde, wat betekent dat [procesdeelneemster 3] in 2016 aanzienlijk meer zorg declareerde dan de gemiddelde zorgaanbieder. Een score van 4 of meer wordt als onderzoekwaardig gedefinieerd. Op basis van de uitkomsten van deze specifieke risicoanalyse heeft Zilveren Kruis [procesdeelneemster 3] geselecteerd voor een materiële controle. Dat volgt uit het Specifiek Controleplan Materiële Controle, dat door Zilveren Kruis als productie 11 is overgelegd.
4.5
Zilveren Kruis heeft vervolgens een materiële controle bij [procesdeelneemster 3] uitgevoerd naar 19 dossiers. Van de 19 gecontroleerde dossiers hadden 5 dossiers betrekking op door [procesdeelneemster 3] geleverde zorg en 14 dossiers op zorg die door [procesdeelneemster 4] was geleverd op grond van de onderaannemingsovereenkomst met [procesdeelneemster 3] .
4.6
Op grond van de materiële controle naar de 5 dossiers van [procesdeelneemster 3] zelf heeft Zilveren Kruis geconcludeerd dat [procesdeelneemster 3] zorg heeft gedeclareerd die niet was verleend en dat [procesdeelneemster 3] betalingen heeft ontvangen waarop geen aanspraak bestond. Zoals blijkt uit de eindconclusie van 31 augustus 2017 (productie 15 van Zilveren Kruis), zijn alle onderzochte dossiers van [procesdeelneemster 3] afgekeurd. Zilveren Kruis heeft – na het uitvoeren van een extrapolatie – geconcludeerd dat zij ten onrechte € 188.756,59 aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald voor zorg die [procesdeelneemster 3] zelf stelt te hebben geleverd. Van dat bedrag is € 31.494,46 verrekend, zodat van het door Zilveren Kruis uitbetaalde bedrag nog € 157.262,13 overblijft.
4.7
Bij Zilveren Kruis was een vermoeden van fraude door [procesdeelneemster 3] ontstaan. Ook waren er twijfels over de feitelijke en terechte levering van zorg door [procesdeelneemster 4] waarvoor declaraties waren vergoed. Daarom heeft Zilveren Kruis besloten een fraudeonderzoek uit te voeren naar alle (20) dossiers van [procesdeelneemster 4] (een 100% dossiercontrole). Op 14 juni 2019 heeft Zilveren Kruis haar Eindconclusie van het fraudeonderzoek naar [procesdeelneemster 3] gezonden (productie 5 van Zilveren Kruis). Op basis van de feitelijke bevindingen uit het fraudeonderzoek heeft Zilveren Kruis onder meer geconcludeerd dat rechtmatige indicaties voor het verlenen van zorg ontbreken of niet voldoen, de administratie niet in orde is en zorg is gedeclareerd die feitelijk niet geleverd is. Alle onderzochte dossiers zijn afgekeurd, waarna alle voor deze dossiers ingediende declaraties ter hoogte van in totaal € 469.711,37 als onrechtmatig zijn beoordeeld.
4.8
Nadat daarvoor op 3 december 2024 verlof is verleend, heeft Zilveren Kruis op 4 december 2024 conservatoir derdenbeslag gelegd ten laste van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] .
4.9
In de hoofdzaak vordert Zilveren Kruis om [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) te veroordelen tot betaling van € 626.973,50, namelijk het openstaande bedrag van € 157.262,13 ter zake van de materiële controle waarbij vijf dossiers zijn afgekeurd en € 469.711,37 ter zake van het fraudeonderzoek waarbij de 20 dossiers van [procesdeelneemster 4] zijn onderzocht en afgekeurd.
4.10
In de vrijwaringszaak vordert [procesdeelneemster 3] om [procesdeelneemster 2] en Achmea (hoofdelijk) te veroordelen tot betaling van het datgene waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld. Daarnaast vordert [procesdeelneemster 3] betaling door [procesdeelneemster 4] van datgene waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld uit hoofde van het fraudeonderzoek tot een bedrag van € 469.711,37.
5De beoordeling
in de hoofdzaak
Zilveren Kruis heeft onverschuldigd aan [procesdeelneemster 3] betaald
5.1
Volgens Zilveren Kruis heeft zij in 2016 onverschuldigd aan [procesdeelneemster 3] betaald, omdat zij ten onrechte zorg heeft vergoed ter hoogte van in totaal € 626.973,50.
5.2
De rechtbank stelt het volgende voorop. Op grond van artikel 36 lid 1 van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) voeren zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars een administratie waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden.
5.3
In het algemeen en dus ten aanzien van zowel de materiële controle als het daaropvolgende fraudeonderzoek overweegt en oordeelt de rechtbank als volgt. Gelet op artikel 36 lid 1 Wmg had [procesdeelneemster 3] een administratie moeten bijhouden waaruit – in ieder geval – blijkt of de gedeclareerde zorg feitelijk en doelmatig is verleend. Van een dergelijke administratie is niet gebleken. [procesdeelneemster 3] heeft enkele producties overgelegd waaruit weliswaar volgt dat enige administratie door haar (of [procesdeelneemster 4] ) is bijgehouden, maar deze is onvoldoende. Zo is de administratie niet compleet, doordat indicaties (voor Zvw-zorg) ontbreken en doordat indicaties soms niet volledig zijn. Ook bevatten nog overlegde zorgrapportages geen jaartal, waardoor de authenticiteit van die stukken niet kan worden vastgesteld.
5.4
Zeer opvallend is dat [procesdeelneemster 3] de zorg voor de verzekerden van zowel [procesdeelneemster 3] zelf als [procesdeelneemster 4] heeft gedeclareerd op basis van de indicaties voor te verlenen zorg. Dus consequent is precies het aantal uren van de indicatiestelling in rekening gebracht, zonder dat [procesdeelneemster 3] of [procesdeelneemster 4] zich erover bekommerde of er zorg was verleend. Dat heeft [procesdeelneemster 3] ook ter zitting bevestigd. Dit is evident in strijd met alle regels. [procesdeelneemster 3] mag als vanzelfsprekend alleen verzekerde zorg die daadwerkelijk aan cliënten is geleverd bij Zilveren Kruis declareren.
5.5
[procesdeelneemster 3] heeft nog aangevoerd dat ook als zij de verplichting om een goede administratie te voeren wel heeft overtreden, dat niet betekent dat Zilveren Kruis de vergoede zorg kan terugvorderen, als wel aannemelijk is dat er zorg is verleend. De rechtbank gaat hieraan voorbij. De stelling van [procesdeelneemster 3] vindt namelijk geen steun in artikel 36 Wmg. Uit dat artikel volgt dat uit de administratie moet blijken dat er daadwerkelijk zorg is verleend, welke prestatie dat is en wanneer die is geleverd en wat in rekening is gebracht. Het is aan de zorgaanbieder om zorg te dragen voor een administratie waar dat alles in is vastgelegd. Door de wijze van (niet) administreren en het steeds exact declareren volgens de indicatie door [procesdeelneemster 3] is voor Zilveren Kruis niet meer vast te stellen of en welke gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en of die zorg ook doelmatig is verleend. Hiermee heeft [procesdeelneemster 3] artikel 36 Wmg geschonden. De rechtbank legt dat hierna uit voor wat betreft de afzonderlijke dossiers van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] .
De dossiers van [procesdeelneemster 3]
5.6
Zilveren Kruis heeft tijdens de materiële controle 5 dossiers van [procesdeelneemster 3] onderzocht om vast te stellen of de gedeclareerde zorg feitelijk en doelmatig is verleend. Uit productie 15 bij de dagvaarding blijken de bevindingen per dossier. Aan de hand hiervan heeft Zilveren Kruis toegelicht wat de verwijten zijn per dossier. Zilveren Kruis heeft naar het oordeel van de rechtbank in ieder geval gelet op de volgende bevindingen tot de conclusie kunnen komen dat niet is vast te stellen of en welke van de gedeclareerde zorg feitelijk en rechtmatig is verleend.
5.7
Ten aanzien van twee dossiers, namelijk dossier 1 en 10, is naar voren gekomen dat zorg als Zvw-zorg is gedeclareerd bij Zilveren Kruis, terwijl de betreffende verzekerden alleen een indicatie voor Wlz-zorg (zorg op grond van de Wet langdurige zorg) hadden en niet voor Zvw-zorg. [procesdeelneemster 3] heeft niet weersproken dat ten onrechte Wlz-zorg is gedeclareerd bij Zilveren Kruis. [procesdeelneemster 3] had de Wlz-zorg bij een andere partij moeten indienen en niet bij Zilveren Kruis. Ten aanzien van deze dossiers is dus evident dat er onverschuldigd is betaald aan [procesdeelneemster 3] .
5.8
Over de overige drie dossiers (dossiers 2, 11 en 19) heeft Zilveren Kruis onder meer gesteld dat uit de materiële controle naar voren is gekomen dat geen indicaties zijn aangeleverd, die voorwaarde zijn voor vergoeding van Zvw-zorg. [procesdeelneemster 3] heeft dit onvoldoende weersproken. [procesdeelneemster 3] heeft de indicaties weliswaar alsnog overgelegd, maar ook op basis daarvan kan niet worden geconcludeerd dat de dossiers volledige en juiste indicaties bevatten:
Zilveren Kruis stelt onweersproken dat de indicatie in dossier 11 een overdracht vanuit het ziekenhuis op 2 februari 2015 betreft en dat dit geen indicatie is voor de in 2016 geleverde zorg door [procesdeelneemster 3] . [procesdeelneemster 3] heeft erkend dat er geen nieuwe indicatie in het dossier 11 zit vanwege de eerdere indicatie in het ziekenhuis. Dat een dergelijke indicatie voldoende zou zijn voor het rechtmatig verlenen van de Zvw-zorg in 2016, heeft [procesdeelneemster 3] onvoldoende onderbouwd.
Met Zilveren Kruis is de rechtbank van oordeel dat onduidelijk is op welke periode de achteraf, met terugwerkende kracht, opgestelde en overgelegde indicaties in dossier 2 en 19 (producties 59 en 60 van [procesdeelneemster 3] ) betrekking hebben en of er dus een indicatie aanwezig was in het dossier alvorens er zorg is gedeclareerd.
5.9
Verder stelt Zilveren Kruis dat uit geen van de dossiers blijkt dat [procesdeelneemster 3] feitelijk de zorg heeft geleverd die is gedeclareerd, doordat in alle dossiers (i) evaluaties en objectieve observaties ontbraken, (ii) dagelijks exact hetzelfde werd gerapporteerd, (iii) bepaalde passages uit de zorgrapportages onleesbaar waren gemaakt door het gebruik van Tipp-ex én (iv) klinische redenering ontbrak. Dit deed Zilveren Kruis vermoeden dat de rapportages achteraf zijn opgesteld. Zoals hiervoor in 5.4 is overwogen, is gebleken dat [procesdeelneemster 3] steeds exact volgens indicaties heeft gedeclareerd en dat zij dus niet de feitelijk geleverde zorg heeft gedeclareerd. Dat voor Zilveren Kruis niet te herleiden is welke zorg feitelijk is geleverd, is hierdoor te verklaren. Verder heeft [procesdeelneemster 3] ten aanzien van de zorgrapportages erkend dat enkele daarvan ontbreken, maar dat zij wel de beschikking had over de roosters en aftekenlijsten op basis waarvan kan worden vastgesteld dat de gedeclareerde zorg is geleverd en rechtmatig was. Naar het oordeel van de rechtbank zou aan de hand van de aftekenlijsten en roosters gecontroleerd kunnen worden hoeveel uur is besteed aan zorg, maar kan niet worden gecontroleerd hoeveel tijd (daarvan) is besteed aan de juiste, verzekerde zorg. Tot slot bevatten de zorgrapportages die [procesdeelneemster 3] in deze procedure nog heeft overgelegd geen jaartal, waardoor Zilveren Kruis de authenticiteit van de rapportages niet kan vaststellen. Dat alles heeft [procesdeelneemster 3] niet dan wel onvoldoende weersproken.
De dossiers van [procesdeelneemster 4]
5.10
Zilveren Kruis heeft in het fraudeonderzoek alle 20 dossiers van [procesdeelneemster 4] , waarvoor [procesdeelneemster 3] heeft gedeclareerd voor [procesdeelneemster 4] , onderzocht. Op basis van het fraudeonderzoek is Zilveren Kruis tot de conclusie gekomen dat de zorgdossiers ernstige tekortkomingen vertonen en niet voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Zilveren Kruis heeft naar het oordeel van de rechtbank in ieder geval gelet op de volgende bevindingen tot de conclusie kunnen komen dat niet is vast te stellen of en welke gedeclareerde zorg feitelijk en rechtmatig is verleend.
5.11
Zilveren Kruis heeft op basis van de bevindingen uit het fraudeonderzoek onder meer geconcludeerd dat zorgrapportages geheel of gedeeltelijk ontbreken (in 17 van de 20 dossiers). [procesdeelneemster 3] heeft dit onvoldoende weersproken. Wel heeft [procesdeelneemster 3] aangevoerd dat als er zorgrapportages ontbreken het mogelijk is om aan de hand van roosters en aftekenlijsten van de zorgverleners aan te tonen en vast te stellen dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en dat dit rechtmatig was. De rechtbank gaat hieraan voorbij. Zoals hiervoor al is overwogen, kan aan de hand van aftekenlijsten en roosters weliswaar gecontroleerd worden hoeveel uur zou zijn besteed aan zorg, maar is niet te controleren hoeveel uur is besteed aan de juiste, verzekerde zorg. Als productie 27 heeft [procesdeelneemster 3] nog administratie ten aanzien van de dossiers van [procesdeelneemster 4] overgelegd, maar ook hieruit blijkt dat veel dossiers geen zorgrapportages bevatten, althans niet voor de volledige periode waarin zorg zou zijn verleend.
5.12
Daarnaast heeft Zilveren Kruis geconcludeerd dat de wel beschikbare zorgrapportages feitelijke onjuistheden bevatten en dat deze aantonen dat zorg is gedeclareerd die feitelijk niet geleverd kan zijn. Dit standpunt wordt ondersteund door het feit dat tijdens de mondelinge behandeling door [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] is bevestigd dat er steeds volgens de indicatiestelling, voor zover de dossiers een indicatiestelling bevatten, is gedeclareerd, in plaats van dat er is gedeclareerd voor daadwerkelijk en rechtmatig verleende zorg. Mutaties in het verlenen van de zorg, ten opzichte van de indicaties, zijn niet aan Zilveren Kruis doorgegeven. Ook als cliënten bijvoorbeeld op vakantie waren, is [procesdeelneemster 3] blijven declareren aan Zilveren Kruis conform indictie en dus (ook) voor zorg die niet kan zijn verleend. Dit wordt bevestigd door de bevinding van Zilveren Kruis uit het fraudeonderzoek dat in 6 zorgrapportages een vakantie van de cliënt is genoteerd, maar dat tijdens die vakanties wel zorgkosten zijn gedeclareerd. Die zorg kan niet zijn verleend.
Conclusie: [procesdeelneemster 3] moet € 626.973,50 terugbetalen aan Zilveren Kruis
5.13
De rechtbank overweegt voor de goede orde dat zeker niet is uitgesloten dat [procesdeelneemster 3] een (groot) deel van de gedeclareerde zorg wel heeft geleverd en dat die zorg ook rechtmatig kan zijn geleverd, maar dat kan haar in deze procedure niet baten. Gelet op artikel 36 Wmg is essentieel dat de zorgaanbieder een degelijke administratie voert. Alleen op die manier kan een zorgverzekeraar namelijk vaststellen of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en of er een grond was om de gedeclareerde zorg te vergoeden. De stelplicht hiervoor ligt bij [procesdeelneemster 3] . Zoals hiervoor is overwogen, heeft [procesdeelneemster 3] niet dan wel onvoldoende (met duidelijke stukken) onderbouwd dat zij wel alle bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg feitelijk en rechtmatig heeft geleverd.
5.14
Gelet op het voorgaande concludeert de rechtbank dat Zilveren Kruis in totaal € 626.973,50 (€ 157.262,13 terugvordering van het openstaande bedrag als gevolg van de materiële controle en € 469.711,37 terugvordering als gevolg van het fraudeonderzoek) onverschuldigd aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald. [procesdeelneemster 3] moet dit bedrag aan Zilveren Kruis terugbetalen.
De rechtbank gaat voorbij aan het standpunt van [procesdeelneemster 3] dat de onderzoeken onrechtmatig zijn
5.15
[procesdeelneemster 3] heeft zich er nog op beroepen dat zowel de materiële controle als het fraudeonderzoek door Zilveren Kruis onrechtmatig zijn. Omdat [procesdeelneemster 3] aan die stelling geen consequenties verbindt, gaat de rechtbank aan deze stelling voorbij. Ten overvloede overweegt de rechtbank nog het volgende. [procesdeelneemster 3] heeft ter onderbouwing van haar standpunt verwezen naar de uitspraak van de Rechtbank Rotterdam van 24 mei 2023 (ECLI:NL:RBROT:2023:5887). Uit rechtsoverweging 5.13 van die uitspraak volgt echter iets anders dan wat [procesdeelneemster 3] betoogt. Rechtbank Rotterdam overweegt dat slechts onder uitzonderlijke omstandigheden geheel geen waarde kan worden toegekend aan een onderzoek dat wordt aangemerkt als onrechtmatig. Gesteld noch gebleken is dat de resultaten van het door Zilveren Kruis uitgevoerde onderzoek anders zouden zijn geweest als de zorgverzekeraar zich wel aan de regels voor de materiële controle had gehouden en evenmin dat het bewijsmateriaal in andere opzichten, als gevolg van die onrechtmatigheid, onjuist of onbetrouwbaar is. Al zou in dit geval sprake zijn van een onrechtmatig uitgevoerde materiële controle en fraudeonderzoek, dan is gesteld noch gebleken dat de bevindingen van Zilveren Kruis geen rol zouden mogen spelen bij de beoordeling van de vordering.
5.16
Daarnaast heeft [procesdeelneemster 3] ter onderbouwing van de onrechtmatigheid van het materiële onderzoek aangevoerd dat de in het onderzoek toegepaste extrapolatie niet klopt. De rechtbank volgt [procesdeelneemster 3] hierin niet. Zilveren Kruis heeft het onrechtmatigheidspercentage uit de 5 onderzochte dossiers van [procesdeelneemster 3] geëxtrapoleerd over de totale schadelast van [procesdeelneemster 3] voor de in totaal 10 cliënten van [procesdeelneemster 3] in het controlejaar 2016. De steekproef betreft dus de helft van het totaal aantal klanten, een substantieel deel. Anders dan [procesdeelneemster 3] heeft aangevoerd, heeft Zilveren Kruis bovendien een onbetrouwbaarheidsmarge (foutpercentage) toegepast. [procesdeelneemster 3] heeft onvoldoende duidelijk gemaakt waarom de steekproef van de 5 dossiers toch niet representatief is. In dat kader heeft zij alleen benoemd dat twee dossiers (dossiers 1 en 10) Wlz-zorg betreffen. [procesdeelneemster 3] heeft daarbij niet uitgelegd waarom die dossiers niet kunnen worden geëxtrapoleerd naar de Zvw-zorg, terwijl [procesdeelneemster 3] hierin wel (ten onrechte) bij Zilveren Kruis heeft gedeclareerd onder de Zvw. Ook heeft [procesdeelneemster 3] onvoldoende uitgelegd waarom de omvang van de dossiers zodanig in wanverhouding staat tot de totale schadelast, dat extrapolatie daarom hier niet toelaatbaar is.
[procesdeelneemster 2] wordt (ook) veroordeeld om € 626.973,50 aan Zilveren Kruis terug te betalen
5.17
Zilveren Kruis vordert dat ook [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk naast [procesdeelneemster 3] ) wordt veroordeeld tot terugbetaling van € 626.973,50. Volgens Zilveren Kruis heeft [procesdeelneemster 2] onrechtmatig jegens haar gehandeld door tekort te schieten in haar taken als bestuurder van [procesdeelneemster 3] . Zij heeft namelijk (onder meer) declaraties bij Zilveren Kruis ingediend en vergoedingen voor zorg ontvangen, terwijl zij wist dat hierop geen aanspraak ontstond, aldus Zilveren Kruis. [procesdeelneemster 2] is niet verschenen in deze procedure en zij heeft dus geen verweer gevoerd tegen de vordering van Zilveren Kruis. Het gevorderde komt de rechtbank niet onrechtmatig of ongegrond voor. Deze vordering van Zilveren Kruis wordt daarom toegewezen.
De wettelijke rente wordt toegewezen vanaf 14 juni 2019
5.18
Zilveren Kruis vordert de wettelijke rente over het gevorderde bedrag vanaf 14 juni 2019, namelijk de datum van de eindconclusie in het fraudeonderzoek. De rechtbank wijst deze vordering toe. In ieder geval vanaf dat moment staat namelijk vast dat Zilveren Kruis onverschuldigd heeft betaald aan [procesdeelneemster 3] .
[procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] moeten de beslagkosten vergoeden
5.19
Zilveren Kruis vordert [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is gelet op het bepaalde in artikel 706 Rv toewijsbaar. De beslagkosten worden vastgesteld op € 756,42 voor kosten deurwaardersexploten, € 688,00 voor griffierecht en € 3.723,00 voor salaris advocaat (1,0 punt(en) × € 3.723,00), totaal € 5.167,42.
[procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] moeten de proceskosten vergoeden
5.20
[procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] zijn in het ongelijk gesteld en moeten daarom (hoofdelijk) de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Zilveren Kruis worden begroot op:
- kosten van de dagvaardingen
€
228,11
- griffierecht
€
6.173,00
- salaris advocaat
€
7.446,00
(2 punten × € 3.723,00)
- nakosten
€
189,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
14.036,11
5.21
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken
5.22
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken. Dat betekent dat iedere veroordeelde kan worden gedwongen het hele bedrag te betalen. Als de een (een deel) betaalt, hoeft de ander dat (deel van het) bedrag niet meer aan Zilveren Kruis te betalen.
in de vrijwaringszaak
Ten aanzien van [procesdeelneemster 4]
[procesdeelneemster 4] moet 25% betalen van wat [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak moet betalen
5.23
In de vrijwaring stelt [procesdeelneemster 3] zich op het standpunt dat € 469.711,37, namelijk het gedeelte van het bedrag dat [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak aan Zilveren Kruis moet betalen en dat gaat over de zorg die is gedeclareerd voor de cliënten van [procesdeelneemster 4] , voor rekening van [procesdeelneemster 4] moet komen. Dat moet, zo betoogt [procesdeelneemster 3] , omdat [procesdeelneemster 4] gefraudeerd heeft of toerekenbaar is tekortgeschoten in de verplichtingen die voortvloeien uit de onderaannemingsovereenkomst tussen [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] . [procesdeelneemster 3] verwijst hiervoor naar de artikelen 2, 3, 4 en 5.4 van de onderaannemingsovereenkomst, die [procesdeelneemster 4] zou hebben geschonden.
5.24
De rechtbank constateert ten eerste dat de wijze van samenwerking van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] een stuk informeler is verlopen dan de bepalingen van de onderaannemingsovereenkomst suggereren. Zo hebben [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] in artikel 5.4 van de onderaannemingsovereenkomst met elkaar afgesproken dat [procesdeelneemster 4] na iedere maand een gespecificeerde rekening aan [procesdeelneemster 3] zou sturen, waarin de werkelijk bestede tijd aan zorg per cliënt inzichtelijk zou worden gemaakt. Op basis daarvan had moeten worden gedeclareerd bij Zilveren Kruis. In de praktijk ging dit anders; zoals hiervoor in de hoofdzaak al is overwogen, heeft [procesdeelneemster 3] steeds precies volgens de indicatie zorg bij Zilveren Kruis gedeclareerd, zonder zich erover te bekommeren of er daadwerkelijk zorg was verleend. Er is – met andere woorden – dus steeds maximaal door [procesdeelneemster 3] gedeclareerd.
5.25
In de hoofdzaak is – kort gezegd – geoordeeld dat het voor Zilveren Kruis niet is vast te stellen dat de door [procesdeelneemster 3] bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg daadwerkelijk en terecht is geleverd, terwijl er op grond van artikel 36 Wmg wel een verplichting is om een administratie bij te houden waaruit dit zou moeten blijken. Ook op [procesdeelneemster 4] , als zorgaanbieder, rustte deze verplichting. Dat volgt uit artikel 36 Wmg, maar ook uit artikel 5.4 van de onderaannemingsovereenkomst. [procesdeelneemster 4] heeft zich niet gehouden aan deze wettelijke en contractuele verplichtingen. [procesdeelneemster 3] heeft als productie 11 verschillende stukken uit de administratie per zorgdossier overgelegd, maar hieruit valt voor Zilveren Kruis niet op te maken welke bij Zilveren Kruis gedeclareerde zorg daadwerkelijk en terecht is verleend. Correcties ten opzichte van de indicaties zijn niet doorgevoerd in de gedeclareerde bedragen. Er is niet gedeclareerd voor de daadwerkelijk geleverde zorg. Dat is ook [procesdeelneemster 4] aan te rekenen. Het was namelijk aan [procesdeelneemster 4] als zorgaanbieder om een administratie bij te houden waaruit zou blijken welke zorg daadwerkelijk is geleverd. Nu zij dat niet dan wel onvoldoende heeft gedaan, kan niet worden vastgesteld of en welke zorg feitelijk en terecht is geleverd. De rechtbank concludeert daarom dat [procesdeelneemster 4] toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar wettelijke verplichtingen en haar verplichtingen uit de overeenkomst tegenover [procesdeelneemster 3] .
5.26
[procesdeelneemster 4] heeft een beroep gedaan op eigen schuld aan de zijde van [procesdeelneemster 3] (artikel 6:101 van het Burgerlijk Wetboek). Dat verweer slaagt. De rechtbank is van oordeel dat [procesdeelneemster 3] in belangrijke en zelfs overwegende mate heeft bijgedragen aan het ontstaan van de door [procesdeelneemster 3] gestelde schade. [procesdeelneemster 3] is namelijk de partij die de (al dan niet geleverde) zorg steeds conform de indicatie heeft gedeclareerd bij Zilveren Kruis en het was dus ook aan haar om ervoor te zorgen dat wat zij declareert juist en rechtmatig is. Daarnaast speelt mee dat [procesdeelneemster 4] onbetwist heeft gesteld dat zij met [procesdeelneemster 3] is gaan samenwerken, omdat [procesdeelneemster 3] in hun onderlinge relatie de partij was met ervaring met het declareren van dergelijke zorg en [procesdeelneemster 4] die ervaring niet had.
5.27
Dit neemt niet weg dat [procesdeelneemster 4] voor de verslaglegging op detailniveau verantwoordelijk was en dat zij ook de enige partij was die dit kon doen, omdat zij immers de partij was die de zorg daadwerkelijk zou leveren. Van deze verantwoordelijkheid om te administreren moet [procesdeelneemster 4] ook op de hoogte zijn geweest. Dat stond namelijk in de onderaannemingsovereenkomst met [procesdeelneemster 3] en dit is tijdens de mondelinge behandeling ook door [procesdeelneemster 4] bevestigd.
5.28
De rechtbank bepaalt komt tot een eigen schuld van [procesdeelneemster 3] van 75%. Zij heeft daarvoor twee redenen:
Dit volgt uit de onderlinge verdeling van de verantwoordelijkheden van [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 4] (zie hiervoor onder 5.25 en 5.26).
[procesdeelneemster 4] heeft – en [procesdeelneemster 3] heeft dit niet weersproken – op de zitting gesteld dat zij in het jaar 2016 € 260.753,- aan kosten heeft gemaakt voor het verlenen van de thuiszorg. Dat zij deze kosten heeft gemaakt volgt uit de staat van baten en lasten die [procesdeelneemster 4] als productie 6 heeft overgelegd. [procesdeelneemster 3] heeft voor de cliënten van [procesdeelneemster 4] een bedrag van € 469.711,37 gedeclareerd. Daarvan heeft [procesdeelneemster 3] , gelet op de onderlinge afspraken, € 93.942,27 (20%) zelf gehouden. Dan heeft zij dus € 375.769,10 aan [procesdeelneemster 4] doorbetaald. Als [procesdeelneemster 4] voor een bedrag van € 260.753,- zorg heeft geleverd, heeft [procesdeelneemster 4] (€ 375.769,10 -/- € 260.753,- =) € 115.016,10 teveel ontvangen. Dit bedrag heeft [procesdeelneemster 4] dan ‘verdiend’ aan het onjuist declareren van de zorg bij Zilveren Kruis door [procesdeelneemster 3] . Dit bedrag is 24,49% van het in totaal gedeclareerde bedrag van € 469.711,37 voor de cliënten van [procesdeelneemster 4] bij Zilveren Kruis. Dat betekent dat [procesdeelneemster 4] minimaal 25% van de door [procesdeelneemster 3] geclaimde schade zal moeten dragen, omdat zij anders voordeel zou hebben van het handelen in strijd met haar wettelijke en contractuele verplichtingen.
De conclusie is daarmee dat [procesdeelneemster 4] 25% moet betalen van het bedrag dat [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak moet betalen voor zover het gaat om de dossiers van [procesdeelneemster 4] .
5.29
De vordering van [procesdeelneemster 3] omvat ook de veroordeling van [procesdeelneemster 4] tot vergoeding van de proceskosten in de hoofdzaak. Gelet op het voorgaande, moet [procesdeelneemster 4] 25% betalen van de proceskosten die in de hoofdzaak voor rekening van [procesdeelneemster 3] zijn gekomen.
De proceskosten worden gecompenseerd
5.30
Partijen worden in de vrijwaring over en weer in het (on)gelijk gesteld. Om die reden zullen de proceskosten in deze procedure tussen partijen worden gecompenseerd, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
Ten aanzien van Achmea
[procesdeelneemster 3] kan geen aanspraak maken op dekking
5.31
[procesdeelneemster 3] vordert dat Achmea (hoofdelijk) wordt veroordeeld tot betaling van het bedrag waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld, met inbegrip van rente en kosten. [procesdeelneemster 3] heeft bij Achmea een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering afgesloten voor haar bestuurders, waaronder dus ook [procesdeelneemster 2] . [procesdeelneemster 3] heeft als gevolg van de procedure met Zilveren Kruis een beroep gedaan op dekking onder deze verzekering, maar Achmea weigert dekking.
5.32
De rechtbank wijst deze vordering van [procesdeelneemster 3] af. Achmea voert terecht aan dat [procesdeelneemster 3] als verzekeringnemer geen aanspraak kan maken op dekking op grond van de bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. Het zijn de verzekerden, en dat zijn de bestuurders van [procesdeelneemster 3] , die aanspraak kunnen maken op dekking. Dit volgt uit paragraaf 26 en 28 van de verzekeringsvoorwaarden (productie 29 van [procesdeelneemster 3] ), in combinatie met artikel 7:944 BW. [procesdeelneemster 2] is degene die aanspraak had kunnen maken op dekking en dus niet [procesdeelneemster 3] . De vordering van [procesdeelneemster 3] jegens Achmea wordt daarom afgewezen.
[procesdeelneemster 3] moet de proceskosten van Achmea betalen
5.33
[procesdeelneemster 3] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Achmea worden begroot op:
- griffierecht
€
6.861,00
- salaris advocaat
€
7.446,00
(2 punten × € 3.723,00)
- nakosten
€
189,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
14.496,00
Ten aanzien van [procesdeelneemster 2]
Het gevorderde komt de rechtbank niet onrechtmatig of ongegrond voor
5.34
[procesdeelneemster 3] vordert verder dat [procesdeelneemster 2] (hoofdelijk) wordt veroordeeld tot betaling van datgeen waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak wordt veroordeeld, met inbegrip van rente en kosten.
5.35
[procesdeelneemster 2] is ook in de vrijwaringszaak niet verschenen en zij heeft dus geen verweer gevoerd tegen de vordering van [procesdeelneemster 3] . Het gevorderde komt de rechtbank niet onrechtmatig of ongegrond voor. Bovendien heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden in de uitspraak van 9 april 2024 (ECLI:NL:GHARL:2024:2724) al voor recht verklaard dat [procesdeelneemster 2] aansprakelijk is voor de schade van [procesdeelneemster 3] als gevolg van het handelen of nalaten van [procesdeelneemster 2] en de hierdoor ontstane vorderingen van Zilveren Kruis (zowel de vorderingen die voortvloeien uit de materiële controle over 2016 als de vorderingen die voortvloeien uit het fraudeonderzoek). De vordering van [procesdeelneemster 3] wordt daarom toegewezen.
5.36
[procesdeelneemster 2] is in de hoofdzaak veroordeeld tot betaling aan Zilveren Kruis van € 626.973,50 en de proceskosten. In de vrijwaring wordt zij veroordeeld om aan [procesdeelneemster 3] € 626.973,50 en de proceskosten te betalen. De rechtbank overweegt voor de volledigheid dat [procesdeelneemster 2] niet ‘dubbel’ hoeft te betalen. Als [procesdeelneemster 2] in de hoofdzaak aan Zilveren Kruis of in de vrijwaring aan [procesdeelneemster 3] heeft betaald, dan hoeft dat niet ook nog in de andere procedure.
[procesdeelneemster 2] moet de proceskosten van [procesdeelneemster 3] betalen
5.37
[procesdeelneemster 2] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van [procesdeelneemster 3] worden begroot op:
- kosten dagvaarding
€
152,59
- salaris advocaat
€
3.723,00
(1 punt × € 3.723,00)
- nakosten
€
189,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
4.064,59
5.38
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken
5.39
De veroordelingen worden hoofdelijk uitgesproken. Dat betekent dat iedere veroordeelde ( [procesdeelneemster 4] en [procesdeelneemster 2] ) kan worden gedwongen het hele bedrag waartoe zij veroordeeld is te betalen. Als de één (een deel) betaalt, hoeft de ander dat (deel van het) bedrag niet meer aan [procesdeelneemster 3] te betalen.
6De beslissing
De rechtbank
in de hoofdzaak
6.1
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk om aan Zilveren Kruis te betalen een bedrag van € 626.973,50, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over het toegewezen bedrag, met ingang van 14 juni 2019, tot de dag van volledige betaling,
6.2
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk in de beslagkosten, tot op heden vastgesteld op € 5.167,42,
6.3
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk in de proceskosten van € 14.036,11, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 98,00 plus de kosten van betekening als [procesdeelneemster 3] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.4
veroordeelt [procesdeelneemster 3] en [procesdeelneemster 2] hoofdelijk tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten en beslagkosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
6.5
verklaart dit vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
in de vrijwaringszaak
ten aanzien van [procesdeelneemster 4]
6.6
veroordeelt [procesdeelneemster 4] hoofdelijk om aan [procesdeelneemster 3] te betalen 25% van al hetgeen waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak jegens Zilveren Kruis is veroordeeld ten aanzien van de dossiers van [procesdeelneemster 3] , namelijk een bedrag van € 469.711,37, met inbegrip van de kostenveroordeling,
6.7
verklaart dit vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
6.8
compenseert de kosten van de procedure tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt,
6.9
wijst het meer of anders gevorderde af,
ten aanzien van Achmea
6.10
wijst de vorderingen af,
6.11
veroordeelt [procesdeelneemster 3] in de proceskosten van € 14.496,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 98,00 plus de kosten van betekening als [procesdeelneemster 3] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.12
verklaart dit vonnis voor wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad,
ten aanzien van [procesdeelneemster 2]
6.13
veroordeelt [procesdeelneemster 2] hoofdelijk aan [procesdeelneemster 3] te betalen al hetgeen waartoe [procesdeelneemster 3] in de hoofdzaak jegens Zilveren Kruis is veroordeeld, met inbegrip van de kostenveroordeling,
6.14
veroordeelt [procesdeelneemster 2] in de proceskosten van € 4.064,59, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 98,00 plus de kosten van betekening als [procesdeelneemster 3] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.15
veroordeelt [procesdeelneemster 2] tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
6.16
verklaart dit vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Gaertman, mr. N.A.J. Purcell en mr. C.A.J. van Yperen en in het openbaar uitgesproken op 8 april 2026. Bij afwezigheid van de voorzitter ondertekent mr. C.A.J. van Yperen dit vonnis.
WM (5442)
Een toelating op grond van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).
Zie productie 15 dagvaarding.