ECLI:NL:RBGEL:2026:6059

RECHTBANK GELDERLAND


Civiel recht
Kantonrechter



Zittingsplaats Arnhem



Zaaknummer: 11572814 \ CV EXPL 25-1842




Vonnis van 29 juli 2026




in de zaak van





[naam eiseres]
,
wonend te [woonplaats] ,
eisende partij,
hierna te noemen: [de eiseres] ,
gemachtigde: mr. A.J. Horenblas,
toevoeging aanwezig (kenmerk 4QK5499)



tegen




VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd en kantoorhoudend te Arnhem,
gedaagde partij,
hierna te noemen: VGZ,
gemachtigde: mr. M. Musardo.







1De procedure


1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties van 18 februari 2025
- de conclusie van antwoord met producties van 30 april 2025
- het bericht van VGZ van 14 mei 2025 met de mededeling dat de waarde van de vordering onder de € 25.000,-- blijft,
- het tussenvonnis van 28 mei 2025 waarin een mondelinge behandeling is bepaald
- het bericht van [de eiseres] van 27 oktober 2025 met aanvullende producties
- het bericht van [de eiseres] van 7 november 2025 met producties
- de mondelinge behandeling op 10 november 2025, waarvan de griffier aantekeningen heeft bijgehouden
- het verkort proces-verbaal van 10 november 2025
- de akte van VGZ van 18 maart 2026
- de antwoordakte van [de eiseres] van 13 mei 2026.



1.2.
Ten slotte heeft de kantonrechter bepaald dat vonnis zal worden gewezen.






2De kern van de zaak


Het gaat in deze zaak om de vraag of VGZ de aanvragen voor vergoeding van chirurgische aangezichtsbehandelingen voor [de eiseres] – met als doel mannelijke trekken uit haar gezicht weg te nemen en haar gezicht vrouwelijker te maken (ook wel ‘faciale feminisatie’ genoemd, hierna FFS) – had mogen afwijzen. Partijen verschillen van mening over het antwoord op de vraag of sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het primaat bij het stellen van de medische indicatie ligt bij de behandelend arts. Heeft VGZ mogen oordelen dat de indicatiestelling van de behandelend arts onnavolgbaar is? De kantonrechter vindt van niet en zal de vorderingen van [de eiseres] toewijzen.





3De feiten


3.1.

[de eiseres] is geboren in een mannelijk lichaam maar identificeert zich als vrouw.



3.2.

[de eiseres] wenst chirurgische ingrepen te ondergaan om haar gezicht te vervrouwelijken. Zij heeft om die reden op 4 september 2023 het spreekuur bezocht van drs. [de chirurg] , MKA-chirurg (Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg) bij het Amsterdam UMC (hierna: [de chirurg] ). Tijdens dit spreekuur zijn foto’s gemaakt van het gezicht van [de eiseres] , die zich in het verslag van dit spreekuurbezoek bevinden. [de chirurg] heeft, na overleg met het multidisciplinair overleg van de genderpoli, een behandelplan voorgesteld dat bestaat uit vier chirurgische aanpassingen, te weten aan het voorhoofd, aan het jukbeen, aan de neus (het verfijnen van de neusbrug en neuspunt) en aan de kin-/kaak.



3.3.
Op 14 september 2023 heeft [de chirurg] een brief aan de huisarts van [de eiseres] gestuurd waarin zij schrijft dat [de eiseres] als gevolg van mannelijke kenmerken in haar gelaat nog niet voldoende passabel is en dat FFS in dat kader belangrijk is voor haar passabiliteit en haar psychosociale en economisch functioneren als vrouw. [de chirurg] schrijft onder meer:


“Bij onderzoek vallen de volgende mannelijke kenmerken op:
Er is sprake van een mannelijke “frontal bossing” met geprononceerde wenkbrauwrichels. De jukbenen vertonen weinig vrouwelijke projectie. Tevens is de kin breed en evenals de kaakhoeken waardoor een mannelijke kaaklijn. De neus is grof en breed waardoor een mannelijk voorkomen.
De verwachting vanuit het genderteam is dat patiënte voordeel zal hebben bij genderbevestigende gelaatschirurgie.”




[de chirurg] geeft vervolgens uitleg over het voorgestelde behandelplan, dat volgens haar als geheel moet worden uitgevoerd om feminisatie van het gelaat te bereiken. Zij eindigt met de zin:
“Graag vernemen wij van de verzekering of dit behandelplan gehonoreerd wordt”.




3.4.

[de eiseres] heeft een basiszorgverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’ bij VGZ. In artikel 21 van de Verzekeringsvoorwaarden 2023 VGZ Ruime Keuze worden behandelingen van plastisch-chirurgische aard genoemd die vallen onder medisch-specialistische zorg, te weten plastische en/of reconstructieve chirurgie, waarvoor – om voor vergoeding in aanmerking te komen – voorafgaande toestemming van VGZ nodig is. Verder staat er:



“Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard?
Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie.
In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website”




3.5.
Op 21 september 2023 zijn, om het beoogde behandelplan op kosten van VGZ te mogen uitvoeren, voor [de eiseres] bij VGZ vier machtigingsaanvragen ingediend, voor een voorhoofds- of wenkbrauwlift, een neuscorrectie, een kin-/kaak- en een jukbeencorrectie.



3.6.
Op 18 oktober 2023 heeft VGZ deze machtigingsaanvragen afgewezen, met de reden dat op basis van de toegestuurde informatie geen sprake is van een passabiliteitsprobleem.



3.7.
Op 10 januari 2024 heeft [de eiseres] bij VGZ bezwaar gemaakt tegen de afwijzingen.



3.8.
Bij brief van 11 maart 2024 heeft VGZ dit bezwaar afgewezen en de afwijzing van de aanvragen gehandhaafd. Zij schrijft daarbij onder meer:


“Wij hebben op 21 september 2023 meerdere aanvragen ontvangen voor operaties ter feminisatie van het gelaat. Op 11 oktober hebben 5 medisch adviseurs onafhankelijk van elkaar uw aanvragen beoordeeld. Daarbij is op basis van de informatie die wij hebben ontvangen, vastgesteld dat geen sprake is van verminking, in de vorm van een passabiliteitsprobleem.(…)
Op 25 januari 2025 hebben 2 medisch adviseurs die niet betrokken zijn geweest bij de primaire beoordeling de passabiliteit beoordeeld. De conclusie is als volgt: ‘Specifiek kijkend naar de onderdelen van het gelaat (voorhoofd, kin, neus, jukbeenderen en kaak) waarop de aanvraag van verzoekster ziet, meent VGZ dat zij niet zodanig mannelijk ogen dat deze in het geheel niet voorkomen bij het wensgeslacht en in het dagelijks leven zodanig opvallen dat dit tot een schrikreactie bij derden zal leiden. Aanvankelijk heeft VGZ haar oordeel gebaseerd op de beschikbaar gestelde foto’s en de verklaringen van de betrokken zorgverleners. De medisch adviseurs komen dan ook tot de conclusie dat geen sprake is van verminking, in de vorm van een passabiliteitsprobleem. Dit doet niet af aan het feit dat verzoekster dit wel zo lijkt te ervaren en zelf een sterke perceptie lijkt te hebben dat zij niet als het wensgeslacht wordt gezien. Dit laatste leidt volgens VGZ echter niet tot een verzekeringsindicatie.(…)
Op 7 maart 2024 bent u op het spreekuur van onze medisch adviseur geweest. (…) Tijdens het spreekuur heeft onze medisch adviseur u meegedeeld dat wij onze afwijzingen handhaven. (…)”






4De vordering


4.1.

[de eiseres] vordert dat de kantonrechter (bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad):


voor recht verklaart dat VGZ de machtigingsaanvragen van 21 september 2023 niet had mogen afwijzen zonder [de chirurg] in de gelegenheid te stellen die aanvragen nader toe te lichten,


VGZ veroordeelt om aan haar toestemming te verlenen als bedoeld in artikel 21 van de polisvoorwaarden tot het ondergaan van de ingrepen zoals omschreven in de brief van 14 september 2023 en zoals omschreven in de machtigingsaanvragen van 21 september 2023 en VGZ veroordeelt om die ingrepen te vergoeden;


VGZ veroordeelt in de kosten van dit geding, te vermeerderen met de nakosten en met de bepaling dat over de proceskostenveroordeling wettelijke rente zal zijn verschuldigd vanaf veertien dagen na het in deze te wijzen vonnis.





4.2.

[de eiseres] legt aan haar vordering ten grondslag dat VGZ de machtigingsaanvragen niet had mogen afwijzen gelet op de bestaande wet- en regelgeving, de toepasselijke polisvoorwaarden en de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (hierna: de VAV-Werkwijzer) waarnaar wordt verwezen in de polisvoorwaarden, de adviezen van het Zorginstituut Nederland (hierna: het ZiN) en de jurisprudentie. VGZ schiet volgens haar door het afwijzen daarvan tekort in de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst. Zij stelt onder meer dat de voorgestelde behandelingen volgens het CVZ-standpunt uit 2010 voor vergoeding onder de basisverzekering in aanmerking komen als sprake is van een passabiliteitsprobleem. Uit de door haar overgelegde stukken blijkt dat haar behandelend arts de onderbouwde indicatie heeft gesteld dat sprake is van een passabiliteitsprobleem. In het advies van het ZiN van 22 juni 2021 wordt bevestigd dat het aan de behandelend arts is om de indicatie te stellen dat sprake is van een passabiliteitsprobleem en dit te onderbouwen. De machtigingsaanvragen, in samenhang met de daaraan ten grondslag liggende indicatie en informatie van [de chirurg] , voldoen volgens [de eiseres] aan de eisen die daaraan in de VAV-Werkwijzer worden gesteld. VGZ had niet op de stoel van de behandelend arts mogen gaan zitten en zelfstandig een oordeel mogen vormen over het al dan niet bestaan van een passabiliteitsprobleem. Zij had alleen marginaal mogen toetsen of de behandelend arts op navolgbare wijze tot haar conclusie is gekomen. Dat laatste heeft VGZ nagelaten. Ten bewijze van haar stelling dat sprake is van een passabiliteitsprobleem, waaronder haar stelling dat zij regelmatig voor man wordt aangezien, schrikreacties van derden ervaart en/of agressief en/of discriminerend is bejegend, heeft [de eiseres] verklaringen en een aangifte bij de politie overgelegd. Zij biedt ten slotte aan om, zo nodig, getuigen te horen.



4.3.
VGZ voert aan dat zij de machtigingsaanvragen voor aangezichtschirurgie terecht en op goede gronden heeft mogen afwijzen. Haar medisch adviseurs hebben tot de conclusie kunnen komen dat de betreffende onderdelen van het gelaat van [de eiseres] niet zo mannelijk ogen dat deze in het geheel niet voorkomen bij vrouwen en in het dagelijks leven zodanig opvallen dat dit tot een schrikreactie bij derden zal leiden, aldus VGZ. [de eiseres] is volgens haar redelijkerwijs niet aangewezen op deze behandelingen omdat niet is voldaan aan de criteria voor vergoeding daarvan, zoals opgesteld in de VAV-Werkwijzer en de standpunten van het ZiN. VGZ voert aan dat [de chirurg] in de machtigingsaanvragen niet met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar heeft gemaakt dat sprake is van een passabiliteitsprobleem bij [de eiseres] . [de chirurg] heeft volgens haar niet aangegeven en gemotiveerd dat de gelaatskenmerken van [de eiseres] zo mannelijk zijn dat deze bij vrouwen in het algemeen niet voorkomen. Van verminking is dan ook geen sprake. VGZ benadrukt ten slotte dat een onderscheid bestaat tussen een medische indicatie en een verzekeringsindicatie en dat de medische indicatie niet zonder meer betekent dat ook een verzekeringsindicatie bestaat.



4.4.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover nodig, nader worden ingegaan.

5. De beoordeling





5.1.
Voor een goed begrip zal de kantonrechter eerst het toetsingskader uiteenzetten.



het toetsingskader





5.2.
De dekking van de basiszorgverzekering wordt geregeld in en op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het is basiszorgverzekeraars niet toegestaan om meer of andere zorg te vergoeden dan zorg die onderdeel uitmaakt van het verzekerde pakket. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden die aantoonbaar werkt, die kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt.



5.3.
Op grond van artikel 11 Zvw heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij/zij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld in het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen het verzekerde pakket.



5.4.
In artikel 2.1 lid 3 Bzv staat dat, onverminderd het bepaalde in artikel 2.4 tot en met 2.15 Bzv, een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of dienst indien hij op de inhoud en omvang daarvan redelijkerwijs is aangewezen (ook wel genoemd: het indicatievereiste).



5.5.
In het hier toepasselijke artikel 2.4 lid 1 onder b sub 2 Bzv is bepaald dat behandeling van (niet-kaakchirurgische) plastisch-chirurgische aard slechts onder de verzekerde zorg valt indien die strekt tot correctie van “verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting”. In artikel 2.7 lid 5 sub a Bzv is bepaald wanneer kaakchirurgische ingrepen onder verzekerde zorg vallen.



5.6.
Het CVZ heeft in 2007 een overzicht opgesteld van de zorg die bij transseksualiteit aan de orde kan zijn en daarbij aangegeven of/onder welke voorwaarden die zorg tot de verzekerde prestaties in de zin van de Zvw behoort. Op 22 maart 2010 heeft het CVZ met het document ‘Zorg aan transseksuelen behoort grotendeels tot het terrein van de Zvw en deels tot het terrein van de AWBZ en de Wmo’ standpunten vastgesteld om meer duidelijkheid gegeven over een aantal onderwerpen, waaronder aangezichtschirurgie (hierna: Standpunt CVZ 2010). Het CVZ vat zijn standpunt ten aanzien van aangezichtschirurgie (niet-kaakchirurgische én kaakchirurgische correcties) als volgt samen:



“Aangezichtschirurgie bij man-vrouw transseksuelen behoort tot de te verzekeren prestaties Zvw, indien bij de man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Een in de praktijk ontwikkelde scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – kan als hulpmiddel dienen om na te gaan of sprake is van een passabiliteitsprobleem.”

De als bijlage bij het standpunt bijgevoegde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ is een lijst met de meest kenmerkende verschillen tussen het mannelijke en het vrouwelijke uiterlijk, opgesteld door het genderteam van het VUmc. Het CVZ verwees hiernaar voor het zo objectief mogelijk vaststellen van het passabiliteitsprobleem en adviseerde de zorgverzekeraars hoe deze lijst, bij het beoordelen van een aanvraag, te gebruiken, in combinatie met een indicatiestelling door een genderteam en de opvatting van de geconsulteerde chirurg/arts dat aangezichtschirurgie geïndiceerd is en tot passabiliteitsverbetering zal leiden.




5.7.
In dit Standpunt CVZ 2010 is voor de vergoeding van plastische (niet-kaakchirurgische) aangezichtschirurgie bij transgenders een uitwerking gegeven aan het criterium ‘verminking’ van het hiervoor genoemde artikel 2.4 lid 1 onder b sub 2 Bzv. Hierover is het volgende opgenomen:



“
Verminking


(…)


Bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen aan het criterium verminking komt het erop neer dat bekeken zal moeten worden of het uiterlijk van de transseksueel in de nieuwe rol respectievelijk na de geslachtsveranderende operatie zo mannelijk (respectievelijk vrouwelijk) is dat dit bij vrouwen (respectievelijk mannen) in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden bijvoorbeeld een schrikeffect ontstaat.





Beoordeling criterium verminking


Het gelaat is bij uitstek dat deel van het lichaam waarop men zich een eerste indruk van een persoon vormt en aan de hand waarvan men in eerste instantie vaststelt of men met een vrouw of een man te maken heeft. Als een man-vrouw transseksueel niet als vrouw wordt herkend, spreekt men wel van een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Dit is vergelijkbaar met de reactie van passanten op iemand met brandwonden of vitiligo in het gelaat/hals. Deze laatste aandoeningen zijn aangemerkt als verminking en behandeling hiervan valt onder de dekking van de basisverzekering.


Hier kan nog aan toe worden gevoegd dat als er een passabiliteitprobleem bestaat, de geslachtsverandering in feite is mislukt. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt.


Op grond van een en ander is het CVZ van mening dat de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem bij de man-vrouw transseksueel als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat als een verminking kan worden aangemerkt.”



Voor kaakchirurgische aangezichtschirurgie wordt vervolgens geconstateerd dat het criterium ‘verminking’ weliswaar niet van toepassing is (omdat hiervoor niet artikel 2.4 lid 1 onder b sub 2 Bzv geldt maar artikel 2.7 lid 4 en 5 Bzv), maar dat ook hiervoor als uitgangspunt kan worden aangenomen dat een verzekerde in beginsel op de zorg is aangewezen indien sprake is van een passabiliteitprobleem en dat voor het vaststellen daarvan dezelfde benadering geldt als bij niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie.




5.8.

In een advies van 22 juni 2021, tot stand gekomen op verzoek van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) naar aanleiding van een aanhangig geschil over de vergoeding van een aangezichtscorrectie, heeft het ZiN over het juridisch beoordelingskader nog het volgende geschreven:

“In het standpunt van 2010 heeft het Zorginstituut (toen nog CVZ) aangegeven dat zorgverzekeraars bij het beoordelen van een aanvraag gebruik kunnen maken van de uiterlijke kenmerkenlijst. Onlangs heeft het Zorginstituut signalen ontvangen van zorgverzekeraars dat de uiterlijke kenmerkenlijst, waarmee een passabiliteitsprobleem beoordeeld kan worden, niet meer wordt gebruikt door zorgaanbieders. Omdat kennelijk zowel zorgaanbieders als verzekeraars hebben aangegeven dat de uiterlijke kenmerkenlijst in de praktijk niet goed toepasbaar blijkt (niet valide) wordt deze niet meer als hulpmiddel voor het beoordelen van een indicatie gebruikt. Het beoordelingskader moet daarom aangepast worden. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de VAV Werkgroep plastische chirurgie zijn hiermee bezig in samenwerking met het Zorginstituut. Het Zorginstituut is van mening dat in de tussentijd de motivering door de behandelaar in de aanvraag, ondersteund met beeldmateriaal, als uitgangspunt moet worden genomen voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Bij voorkeur wordt in de aanvraag duidelijk omschreven waarom sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde, wat het probleem veroorzaakt en op welke manier de aangevraagde ingreep of ingrepen zullen leiden tot verbetering van het passabiliteitsprobleem. De gelaatskenmerken waar het voornamelijk om draait zijn kin, neus, kaak/kaaklijn en voorhoofd.”





5.9.
In 2021 is de VAV-Werkwijzer opgesteld door de Werkgroep plastische chirurgie van de VAV, die mede was samengesteld uit leden van de zorgverzekeraars, waaronder VGZ, en het ZiN. Daarin zijn nadere definities opgenomen over wat er, bij behandelingen die het uiterlijk betreffen, moet worden verstaan onder ‘verminking’. Er is een apart hoofdstuk opgenomen over ‘Genderincongruentie’. Daarin staat:



“Het Zorginstituut heeft in 2010 verduidelijkt dat:


- Aangezichtschirurgie, adamsappelreductie en stem verhogende operatie bij man-vrouw transseksuelen zijn onder voorwaarden te verzekeren prestaties binnen de Zvw indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Er is dan sprake van verminking in de zin van art 2.4, eerste lid, sub b, onderdelen 1 en 2, Bzv.”


En verder:




“Het toenmalige CVZ heeft het passabiliteitsprobleem nader toegelicht en uitgewerkt in haar standpunt van 22 maart 2010: “Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren.”




Vervolgens staat daarin:

“Als eerste dient vastgesteld te worden door een daarvoor bevoegde zorgverlener dat er sprake is van genderincongruentie en dat er een noodzaak is tot gendertransitie. Vervolgens dient te worden vastgesteld welke zorg noodzakelijk is voor deze transitie.



1. In de praktijk betekent dit voor
adamsappelchirurgie
(…)


2. In de praktijk betekent dit voor
aangezichtschirurgie
dat op de volgende wijze moet worden vastgesteld of er sprake is van een passabiliteitsprobleem, namelijk aan de hand van:



- foto’s en/of video’s (van goede kwaliteit). Daarin dient verzekerde zich te presenteren in de geslachtrol die de verzekerde wil vervullen. Op deze manier wordt het gehele voorkomen van de verzekerde meegenomen bij de beoordeling van het passabiliteitsprobleem


- een aanvraag van de behandelend arts. Daarin moet duidelijk worden omschreven waarom er sprake is van een passabiliteitsprobleem bij de verzekerde (1), welk uiterlijk kenmerk het meeste aan dit passabiliteitsprobleem bijdraagt (2), en op welke manier de voorgenomen ingreep of ingrepen van invloed zijn op het passabiliteitsprobleem (3).





de toepassing van dit toetsingskader (het primaat van de behandelend arts)





5.10.
De kantonrechter overweegt als volgt. In het hiervoor genoemde advies van het ZiN van 22 juni 2021 waarop [de eiseres] zich onder meer beroept staat dat, nu de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ niet meer wordt gebruikt en er nog geen nieuw beoordelingskader van het ZiN is, de motivering door de behandelaar in de aanvraag – ondersteund met beeldmateriaal – als uitgangspunt moet worden genomen voor het vaststellen van een passabiliteitsprobleem. Dit strookt met de heersende leer in de rechtspraak dat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de ‘indicatiestelling’) het primaat bij de behandelend arts ligt.



5.11.
In de rechtspraak is de betekenis van het primaat van de behandelend arts bij het stellen van de medische indicatie en de inhoud en omvang van de daarop volgende ‘verzekeringsrechtelijke toets’ door de zorgverzekeraar nader uitgewerkt. Duidelijk is dat de indicatiestelling door de behandelend arts als uitgangspunt moet worden genomen door de zorgverzekeraar. Dit brengt mee dat de zorgverzekeraar bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag (de toets of aan het indicatievereiste is voldaan) niet op de stoel van de behandelend arts mag gaan zitten. Als de behandelend arts in een aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie, heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Dat betekent overigens niet dat een zorgverzekeraar een machtigingsaanvraag nooit mag afwijzen. Als voor de zorgverzekeraar niet navolgbaar is dat de voorgestelde behandeling is aangewezen, ondanks het feit dat de behandelend arts in staat is gesteld een mondelinge toelichting te geven en eventueel ontbrekende informatie te verstrekken, mag de zorgverzekeraar de aanvraag afwijzen. De zorgverzekeraar zal die afwijzing dan wel objectief en transparant moeten motiveren en moeten toespitsen op het individuele geval.



5.12.
In deze zaak heeft de behandelend arts in de brief van 14 september 2023 aan de huisarts, die kennelijk – samen met het spreekuurverslag van 4 september 2023 – ten grondslag is gelegd aan de machtigingsaanvragen, de indicatie gesteld dat bij [de eiseres] sprake is van een passabiliteitsprobleem, dat FFS in dat kader belangrijk is voor haar passabiliteit en haar psychosociale en economisch functioneren als vrouw en dat de verwachting vanuit het genderteam is dat zij voordeel zal hebben bij genderbevestigende gelaatschirurgie. Ook zijn daarin een aantal mannelijke gezichtskenmerken opgesomd. In eerste instantie heeft VGZ de machtigingsaanvragen afgewezen op de grond dat haar eigen medisch adviseurs tot de conclusie kwamen dat geen sprake was van een passabiliteitsprobleem. Hiermee heeft zij de voornoemde rechtspraak miskend, omdat zij het oordeel van haar eigen medisch adviseurs heeft gesteld boven dat van de behandelend arts, en deze arts niet in de gelegenheid heeft gesteld om de aanvragen mondeling toe te lichten.



5.13.
De kantonrechter heeft VGZ, in navolging van de hiervoor genoemde jurisprudentie, in de gelegenheid gesteld om in een nadere akte alsnog duidelijk te motiveren of en waarom zij de machtigingsaanvragen al dan niet (voldoende) navolgbaar vindt, maar pas nadat zij (1) eerst aan de behandelend arts [de chirurg] van het Amsterdam UMC duidelijk uitlegt waarom zij de machtigingsaanvragen niet of onvoldoende navolgbaar vindt, en (2) deze arts vervolgens in staat stelt om een mondelinge nadere toelichting te geven op deze machtigingsaanvragen en om de ontbrekende informatie te geven.



5.14.
VGZ heeft in haar akte van 18 maart 2026 het volgende aangevoerd. De behandelend arts, [de chirurg] , is voor langere tijd afwezig en wordt waargenomen door MKA-chirurg [MKA-chirurg] (hierna: [MKA-chirurg] ). Deze chirurg heeft [de eiseres] op het spreekuur gezien en naar aanleiding daarvan een schriftelijk verslag van 27 januari 2026 aan VGZ gestuurd. Daarin staat (onder meer) het volgende:


“(…)

Passabiliteitsprobleem

Bij patiënte is sprake van een passabiliteitsprobleem, bestaande uit het feit dat zij op basis van haar aangezichtskenmerken regelmatig als mannelijk wordt herkend.
Bijgevoegd enkele voorbeelden die de patiënte aangeeft waarop blijkt dat ze in haar sociale context passabiliteitsproblemen ervaart:
(…).
Derhalve is faciale feminisatie medisch geïndiceerd ter behandeling van het passabiliteitsprobleem, waarbij verbetering van psychosociaal functioneren een logisch en bekend gevolg is.




Wetenschappelijke onderbouwing

Wetenschappelijke literatuur laat zien dat Facial Feminization Surgery (FFS) leidt tot een duidelijke toename van passabiliteit, gedefinieerd als correcte genderherkenning als vrouw door onafhankelijke derden. Studies tonen een significante stijging van correcte vrouwelijke genderclassificatie na FFS, van circa 50-60% preoperatief naar 90-98% postoperatief, met toegenomen zekerheid in genderperceptie.




Geïndiceerde chirurgische ingrepen:

De combinatie van de mannelijke gelaatskenmerken, met name in het boven- en ondergezicht, versterkt de mannelijke genderperceptie. De aangevraagde ingrepen zijn gericht op deze sleutelgebieden en worden als proportioneel en doelmatig beschouwd om passabiliteit te verbeteren.
Bij patiënte is sprake van:



Een prominente supra-orbitale rand en relatief vlak voorhoofd, kenmerken die in de literatuur consistent worden geassocieerd met een mannelijke gelaatsperceptie. Contouring van het voorhoofd en de supra-orbitale rand zal naar verwachting leiden tot een zachtere, vrouwelijker gelaatsvorm en daarmee bijdragen aan verbeterde genderherkenning.


De huidige neusanatomie van patiënte (relatief brede dorsum en/of prominente neusrug) draagt bij aan een mannelijk gecodeerde gelaatsindruk. Correctie van deze kenmerken is gericht op feminisatie van het centrale gelaat, dat een belangrijke rol speelt bij eerste-indruk-genderherkenning.


Relatief vlakke of lateraal weinig geprojecteerde jukbeenderen, hetgeen bijdraagt aan een mannelijk gecodeerde middengezichstconfiguratie. Door zygoma-osteotomie en herpositionering/augmentatie wordt een meer convex en vrouwelijk middengezicht nagestreefd, wat in belangrijke mate bijdraagt aan een zachtere gelaatscontour en verbetering van passabiliteit.


Brede mandibulaire contouren, anatomisch kenmerk die bijdraagt aan een mannelijk gecodeerd ondergezicht. Reductie van deze contouren zal naar verwachting resulteren in een meer taps toelopend, vrouwelijk gelaat en daarmee verbetering van de passabiliteit.


Relatief brede en geprojecteerde kin, hetgeen bijdraagt aan een mannelijke gelaatsconfiguratie. Door reductie en herprofilering wordt een vrouwelijker ondergezicht nagestreefd passend bij verbetering van genderherkenning


(…)”


Daarnaast heeft de medisch adviseur van VGZ op 2 maart 2026 telefonisch contact gehad met [MKA-chirurg] en hiervan een verslag opgemaakt, waarin onder meer staat:



“(…) Getracht is het gehanteerde toetsingskader en proces door VGZ uit te leggen en ruimte te bieden aan dr. [MKA-chirurg] voor het toelichten van de aanvraag of het aanleveren van aanvullende informatie. Dr. [MKA-chirurg] heeft hierbij aangegeven dat ze bekend is met het toetsingskader en geen toegevoegde waarde ziet in het herhalen hiervan. Dr. [MKA-chirurg] geeft aan het niet eens te zijn met het toetsingskader zoals gehanteerd door zorgverzekeraars en een andere visie te hebben op het toetsingskader (en dit ook hanteert ter indicatiestelling). Het huidige toetsingskader (voor de verzekeringsindicatie) is gericht op de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem terwijl de zorgverlener het uitgangspunt van genderdysforie hanteert. Een passabiliteitsprobleem is gericht op de reactie van derden terwijl het perspectief van genderdysforie draait om het perspectief vanuit de persoon in kwestie. Dit betreft twee zeer verschillende perspectieven.”



VGZ onderkent dat de brief van [MKA-chirurg] een gedetailleerde beschrijving bevat van de gelaatsanatomie van [de eiseres] , van haar genderdysforie en van de medisch-professionele overwegingen voor FFS. Dit neemt volgens haar echter niet weg dat [MKA-chirurg] niet heeft geschreven dat bij [de eiseres] sprake is van verminking zoals bedoeld in artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv, waarvan volgens het ZiN slechts sprake is als het gelaat zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt, én dit in het dagelijks leven leidt tot schrikreacties bij derden (passabiliteitsprobleem), terwijl dit de verzekeringsrechtelijke toets is die volgens VGZ moet worden aangelegd. De aanvullende beschrijving van [MKA-chirurg] en de daarin genoemde mannelijke kenmerken maken dit volgens VGZ niet concreet. De door [de eiseres] ervaren misgendering in het dagelijks leven waarnaar [MKA-chirurg] verwijst, is volgens VGZ, hoewel ingrijpend, niet eenduidig toe te schrijven aan het gelaat. Ook factoren als lengte, lichaamsbouw, kleding, motoriek, stem en context spelen een rol in hoe iemand door derden wordt waargenomen. Van objectief waarneembare schrikreacties die rechtstreeks zijn toe te schrijven aan het gelaat is niet gebleken. De aanvullende informatie geeft daarmee volgens VGZ geen navolgbare, op het passabiliteitscriterium toegesneden, klinische redenering waaruit blijkt dat sprake is van verminking in de zin van het Bzv. Daartegenover staat de consistente beoordeling door meerdere onafhankelijke medisch adviseurs van VGZ dat het gelaat van [de eiseres] neutraal tot vrouwelijk oogt, dat hooguit sprake is van geringe mannelijk-coderende kenmerken binnen de normale variatie en dat geen passabiliteitsprobleem wordt gezien. VGZ blijft daarom van mening dat de machtigingsaanvragen ook na schriftelijke en mondelinge toelichting van de behandelend arts niet navolgbaar zijn in verzekeringsrechtelijke zin, dat geen sprake is van een passabiliteitsprobleem en dat [de eiseres] niet redelijkerwijs is aangewezen op de aangevraagde aangezichtschirurgie voor zover het gaat om vergoeding vanuit de basisverzekering, aldus VGZ.




5.15.

[de eiseres] stelt in haar antwoordakte dat VGZ een onjuist toetsingskader hanteert. Wat de aan te leggen toets is, is volgens [de eiseres] van essentieel belang bij de beantwoording van de vraag of de indicatie van [de chirurg] en de toelichting van [MKA-chirurg] wel of niet navolgbaar zijn. Als de toets zou moeten zijn ‘of het gelaat zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt’, dan volstaat de toelichting van [MKA-chirurg] niet. Het juiste criterium volgt volgens [de eiseres] uit het Standpunt CVZ 2010 en moet zijn: ‘men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren’. Het ook in dat standpunt onder de definitie ‘verminking’ voorkomende criterium waarbij VGZ aansluiting zoekt en dat zij als harde eis interpreteert, miskent volgens [de eiseres] de bredere context van dit CVZ-standpunt. [de eiseres] verwijst daarbij bijvoorbeeld naar de samenvatting aan het begin van dit standpunt. Daarin wordt géén melding gemaakt van het aanvullend vereiste dat de kenmerken zo mannelijk moeten zijn dat dit niet voorkomt bij vrouwen. Daar staat alleen dat sprake moet zijn van misgendering, in die zin dat mensen in het voorbijgaan een schrikreactie kunnen krijgen. Ook in de onderliggende tekst staan passages die de indruk wekken dat misgendering het centrale element is van een passabiliteitsprobleem. Zij verwijst ook naar de tekst onder 2a waar het begrip passabiliteitsprobleem wordt geïntroduceerd. Zelfs onder het kopje ‘Beoordeling criterium verminking’ wordt met geen woord gerept over het (aanvullende) vereiste dat kenmerken zo mannelijk of vrouwelijk moeten zijn dat ze niet voorkomen bij het gewenste geslacht. Integendeel, het CVZ schrijft daar zelfs dat geslachtsverandering is mislukt als een transgender nog steeds voor het verkeerde geslacht wordt aangezien. Bij de beoordelingswijze die het CVZ in 2010 voor ogen stond voor de vraag of sprake is van een passabiliteitsprobleem (mannelijk gelaat) was voldoende dat alle artsen / beoordelaars bij ten minste één en hetzelfde item van de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ hadden aangegeven: ‘mannelijk’ of ‘vrij mannelijk’. Het standpunt kende een enorme vrijheid toe aan de beoordeling door de behandelend artsen. Daarbij komt dat in het criterium van het veel recentere standpunt van het ZiN uit 2021, dat verwijst naar de VAV-Werkwijzer uit 2018, géén melding wordt gemaakt van een aanvullend vereiste dat de kenmerken zo mannelijk of vrouwelijk moeten zijn dat dit bij het wensgeslacht niet voorkomt. Omdat dit aanvullende criterium geen onderdeel uitmaakt van de aan te leggen toets, vraagt VGZ te veel van de motivering van dr. [MKA-chirurg] en heeft VGZ haar later, telefonisch, ook onjuist geïnformeerd over het bestaande toetsingskader. Er is volgens [de eiseres] niet pas sprake van een passabiliteitsprobleem als het gelaat zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt. VGZ had de machtigingsaanvragen daarom niet als onnavolgbaar mogen afwijzen, aldus [de eiseres] .



5.16.
De kantonrechter is met [de eiseres] van oordeel dat VGZ bij haar (marginale) toetsing of de indicatie van de behandelend arts met een klinische redenering inzichtelijk en navolgbaar is, niet enkel kan uitgaan van (en zelf opnieuw kan toetsen aan) het onder de definitie van ‘verminking’ in het Standpunt CVZ 2010 weergegeven criterium, dat bekeken zal moeten worden ‘of het uiterlijk van de transseksueel in de nieuwe rol respectievelijk na de geslachtsveranderende operatie zo mannelijk (respectievelijk vrouwelijk) is dat dit bij vrouwen (respectievelijk mannen) in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden bijvoorbeeld een schrikeffect ontstaat’. Het gaat in de kern erom of [de eiseres] zodanig mannelijke gelaatskenmerken heeft dat die meebrengen dat zij niet als vrouw wordt herkend. Dit licht de kantonrechter als volgt toe.



5.17.
Met het Standpunt CVZ 2010 is beoogd meer duidelijkheid te geven over de vraag wanneer sprake is van verzekerde zorg bij transseksuelen. Voor aangezichtschirurgie is (de samenvatting van) dit standpunt dat, zoals hiervoor onder 5.6. al is geciteerd, dat aangezichtschirurgie bij man-vrouw transseksuelen tot de verzekerde prestaties Zvw behoort, indien sprake is van een passabiliteitsprobleem en dat men spreekt van een passabiliteitsprobleem ‘als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren.’ Vervolgens is met dit standpunt een in de praktijk ontwikkelde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ meegegeven als hulpmiddel om na te gaan of sprake is van een passabiliteitsprobleem. Verderop in het document, bij de definitie van ‘verminking’, staat de door VGZ toegepaste, ‘strengere’ toets. Strenger, omdat de situatie dat uiterlijke kenmerken ‘bij vrouwen in het algemeen niet voorkomen’ anders en minder vaak voorkomend en bovendien moeilijker te motiveren lijkt dan ‘het vanwege mannelijke gezichtskenmerken niet als vrouw worden herkend’. Vervolgens schrijft het CVZ onder het kopje ‘Beoordeling criterium verminking’(zoals hiervoor geciteerd onder 5.7.) dat men spreekt van een passabiliteitsprobleem ‘als een man-vrouw transseksueel niet als vrouw wordt herkend’, ‘dat bij een dergelijk probleem de geslachtsverandering in feite is mislukt’ en dat die pas geslaagd is te noemen ‘als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt’. Het CVZ concludeert dat zij op grond van een en ander van mening is ‘dat de aanwezigheid van een passabiliteitprobleem bij de man-vrouw transseksueel als gevolg van de aanwezigheid van een mannelijk gelaat als een verminking kan worden aangemerkt’. In het latere ZiN-advies van 22 juni 2021 en de VAV-Werkwijzer 2021 wordt het ‘strengere’ criterium helemaal niet genoemd, maar wel het criterium “Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren”.



5.18.
De kantonrechter is van oordeel dat [de chirurg] en [MKA-chirurg] niet aan het ‘strengere’ criterium hebben getoetst maar wel aan de hand van de ‘minder strenge’ definitie inzichtelijk en navolgbaar tot hun indicatie van de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem zijn gekomen. Zij hebben de werkwijze gevolgd die is omschreven in het ZiN-advies van 22 juni 2021, in die zin dat zij, nadat [de eiseres] hen had bezocht, hebben toegelicht welke uiterlijke gezichtskenmerken van [de eiseres] mannelijk zijn en er volgens hen aan bijdragen dat zij niet als vrouw wordt herkend, dat die kenmerken kunnen zorgen voor een schrikeffect bij derden en op welke manier FFS van invloed is op het passabiliteitsprobleem. Anders dan VGZ aanvoert, concludeert [MKA-chirurg] niet slechts dat een aantal gelaatskenmerken ‘mannelijk gecodeerd’ is, maar licht zij ook toe dat de combinatie van de mannelijke gelaatskenmerken in het boven- en ondergezicht de mannelijke genderperceptie versterkt. [de eiseres] heeft naar het oordeel van de kantonrechter ook met de overgelegde producties voldoende onderbouwd dat mensen in het voorbijgaan schrikreacties hebben vertoond of bevreemd of niet respectvol op haar hebben gereageerd.



5.19.
Onder deze omstandigheden, het primaat van de behandelend arts in aanmerking genomen, had VGZ, nadat [MKA-chirurg] een schriftelijke en mondelinge toelichting had gegeven op de gestelde indicatie, naar het oordeel van de kantonrechter niet bij de afwijzing van de machtigingsaanvragen kunnen blijven en niet kunnen oordelen dat de aanvragen niet met een klinische redenering inzichtelijk en dus onnavolgbaar waren. Het kan zo zijn dat zeven medisch adviseurs van VGZ de gelaatskenmerken als vrouwelijk dan wel neutraal beoordelen, althans als niet (uitzonderlijk) mannelijk, maar dat is op zichzelf niet doorslaggevend: bij de beoordeling dient VGZ de indicatiestelling en niet haar eigen opvatting als uitgangspunt te nemen, ook – of: juist – waar deze indicatiestelling subjectieve elementen kent. Voor zover VGZ aanvoert dat de genoemde gelaatskenmerken in wisselende mate bij cisgendervrouwen kunnen voorkomen en binnen de normale variatie vallen, zoals ook haar medisch adviseurs zouden hebben vastgesteld, heeft zij nagelaten om dit standpunt te motiveren en te onderbouwen. VGZ voert weliswaar aan dat de beschrijving door [MKA-chirurg] grotendeels kwalitatief en normatief is en niet wordt vertaald naar objectieve criteria, maar welke criteria de artsen dan hadden moeten gebruiken, licht zij niet toe.



betekenis voor de vorderingen





5.20.
Het voorgaande betekent dat de vordering van [de eiseres] onder 4.1. b) zal worden toegewezen en VGZ zal worden veroordeeld om [de eiseres] toestemming te verlenen als bedoeld in artikel 21 van de polisvoorwaarden tot het ondergaan van de ingrepen zoals omschreven in de brief van 14 september 2023 en zoals omschreven in de machtigingsaanvragen van 21 september 2023 en om die ingrepen te vergoeden. Gelet hierop heeft [de eiseres] geen belang meer bij de onder 4.1. a) gevorderde verklaring voor recht dat VGZ de machtigingsaanvragen van 21 september 2023 niet had mogen afwijzen zonder [de chirurg] in de gelegenheid te stellen die aanvragen nader toe te lichten. Deze vordering zal daarom worden afgewezen.



5.21.
VGZ is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. Omdat [de eiseres] heeft geprocedeerd op basis van een toevoeging, zal VGZ niet worden veroordeeld tot betaling van de explootkosten en betekeningskosten. De proceskosten van [de eiseres] worden begroot op:









- griffierecht


€


90,00







- salaris gemachtigde


€


1.080,00


(2,5 punten × € 432,00)




- nakosten


€


144,00







Totaal


€


1.314,00











5.22.
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.





6De beslissing


De kantonrechter,



6.1.
veroordeelt VGZ om [de eiseres] toestemming te verlenen als bedoeld in artikel 21 van de polisvoorwaarden tot het ondergaan van de ingrepen zoals omschreven in de brief van 14 september 2023 en zoals omschreven in de machtigingsaanvragen van 21 september 2023 en om die ingrepen te vergoeden,



6.2.
veroordeelt VGZ in de proceskosten van € 1.314,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe,



6.3.
veroordeelt VGZ tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,



6.4.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.



6.5.
wijst af het meer of anders gevorderde.










Dit vonnis is gewezen door mr. S.A.L. van de Sande en in het openbaar uitgesproken op
29 juli 2026.
















































636 / 62375




CVZ-Toetsingskader over zorg aan transgender personen, Standpunt CVZ van 27 maart 2007.


Zie onder andere hof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:10906), hof Arnhem-Leeuwarden 26 juni 2020 (ECLI:NL:GHARL:2020:4544), hof Amsterdam 27 oktober 2020 (ECLI:NL:GHAMS:2020:2896) en hof Den Haag 17 augustus 2021 (ECLI:NL:GHDHA:2021:1605).




Zoals is vastgelegd in het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 10 november 2025.


Vgl. Rechtbank Gelderland 14 december 2022, ECLI:NL:RBGEL:2022:6906.